＜ 様 式 7＞ 平成 年 月 日 実習指導者講習会申込書 ふりがな 氏 生年月日 性 別 名 施 設 名 〒 職 位 年 月 男 ・ 女 （ 職種 日生 ） 歳 保健師・助産師・看護師 － 施設住所 連絡先 昭和・平成 TEL（ FAX（ TEL（ ） ） ） － － － 会 員 番 号 (県) 看護師長・副看護師長・主任 スタッフ・その他（ 非会員 ） 例（整形外科） 勤務場所 実務経験 看護専門学歴 昭・平 年 年卒業 １ 貴施設で看護学生の実習を受け入れていますか。 ( ) 受け入れている ( ) 受け入れていない ( ) 将来受け入れる予定 （ 年頃） 看護学生 実 習指導状況 受け入れていると答えた方のみ該当する項目をすべて選んでください。 ( ) 看護大学 ( ) 看護短期大学３年課程 ( ) 看護師 3 年課程 ( ) 看護師 2 課程 ( ) 高等学校５年一貫教育校 ( ) 高等学校衛生看護科 ( ) 准看護師学校 ( ) 助産師学校 ２ あなたは現在指導にあたっていますか。 ( ) 指導にあたっている（通算年数 ( ) 予定していない 年） ( ) 受講後指導する予定 受講動機 指導案作成 希望領域 下記 7 領域から選んでください 基礎看護学・成人看護学・老年看護学・母性看護学・小児看護各・精神看護学・在宅看護学 第 1 希望 第 2 希望 第 3 希望 個人情報の取り扱い：本講習申込みで得た個人情報は、講習会に伴う書類作成・発送に用い、 この利用目的の範囲を超えて、個人情報を取り扱うことはありません。
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