児童手当
受給証明書交付申請書
平成
泉南市長
年
月
日
宛
申請者
住所
泉南市
氏名
生年月日
電話
印
児童手当の受給証明書の交付を申請します。
記
住
所
フリガナ
受給者
氏
生年月日
名
昭和・平成
申請者と
の続柄
本人
・
配偶者
・
その他（
年
）※
使用目的
必要とする
証明期間
証明内容
平成
年
月
～
平成
支給期間・
年
月
支払金額
※申請者が受給者と同一世帯でない場合は、受給者本人の委任状が必要です。
振込分まで
月
日