児童手当 受給証明書交付申請書 平成 泉南市長 年 月 日 宛 申請者 住所 泉南市 氏名 生年月日 電話 印 児童手当の受給証明書の交付を申請します。 記 住 所 フリガナ 受給者 氏 生年月日 名 昭和・平成 申請者と の続柄 本人 ・ 配偶者 ・ その他（ 年 ）※ 使用目的 必要とする 証明期間 証明内容 平成 年 月 ～ 平成 支給期間・ 年 月 支払金額 ※申請者が受給者と同一世帯でない場合は、受給者本人の委任状が必要です。 振込分まで 月 日
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