公共公益施設の管理及び用地の帰属申込書

様式第 11 号（第 10 条関係）
平成
年
月
日
公共公益施設の管理及び用地の帰属申込書
泉南市長様
申込者（開発者）
住
所
氏
名
㊞
（代理者）
住
所
氏
名
㊞
公共公益施設及びその用地について、泉南市開発事業の手続等に関する条例第 16
条の規定により、施設の管理及び用地の帰属を申し込みます。
記
１、受
付
番
号
１、公共公益施設種類
１、公共公益施設の数量

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