入院申込書および誓約書

入院申込書および誓約書
私は、この度の入院にあたり担当医師より必要な説明を受け納得と同意をしましたので、
申し込みます。私と私の家族（保証人）は、入院に際し次の事項を相違なく履行すること
を誓約します。
記
１．病院の諸規則及び指示事項を遵守します。万が一これに違反した場合は、いつ退院を命じら
れても異議は申しません。
２．入院費その他の諸経費は、病院の指定する期日までに支払います。万一支払えない場合は保
証人が責任をもって滞りなく支払います。
３．病院内の器物、貸し出し品を損壊、損傷、紛失した場合は実費を負担します。
アルテミスウイメンズホスピタル
院長殿
年
日
生年月日
ふりがな
昭和
氏名
・
－
自宅 TEL
（
平成
年
印
住所〒
月
携帯 TEL
）
日 (
（
）
勤務先 TEL
勤務先名称
保証人氏名
住所〒
（
）
（
）
TEL
続柄
印
－
緊急連絡先①
続柄
緊急連絡先②
氏名
TEL
月
続柄
氏名
（
）
TEL
（
）
歳)
「入院申込書および誓約書」記入にあたって
次の各項をお読みいただき、同意されたら「入院申込書および誓約書」を提出してください。
■入院申し込みの際に部屋の希望を伺いますが、利用を確約するものではありません。希望する
タイプの部屋に空きの無い場合は、空きのある別タイプの部屋から選んでいただきます。その場
合は選んだ部屋の室料の差額請求が発生します。
■産後入院の方には部屋の鍵とセーフティボックスの鍵を貸し出します。保険入院の方の部屋は
施錠せずに管理しますので、セーフティボックスの鍵のみ貸し出します。部屋の施錠と鍵の管理
は患者様の自己責任でお願いします。退院時には必ずナースステーションに返却してください。
紛失または返却のない場合は実費を請求致します。
■家族の食事は原則、持ち込みはご遠慮ください。特に入院患者様が持ち込みの物を食すること
は衛生上、また栄養管理上固くお断り致します。
■駐車場、病室のテラス、屋上庭園も含め病院敷地内は全面禁煙です。患者様、ご家族、面会の
方も同様です。入院や家族の宿泊の際は、禁煙の誓約書を提出していただきます。万一、喫煙を
認めた際は患者様でも退院いただく場合があります。家族・面会の方は即時、退出いただきます。
■入院患者様に関する電話での問い合わせには、個人情報保護法によりお答えできない場合があ
りますのでご了承ください。
■面会時間は 14 時～21 時までです。１階総合受付で受付後、面会してください。面会は 30 分
以内です。多人数での面会は、お母様と赤ちゃんの安静のためご遠慮ください。
■風邪など感染症の疑いのある方は面会を固くお断りします。
■医師の許可のない外出、外泊は禁止です。万が一事故が起きても病院は責任を負いかねます。
■駐車場の車の出入りには十分ご注意ください。駐車場内での事故・盗難等については、当院で
は責任を負いかねます。駐車場の利用は無料ですが、24 時間以上駐車する場合は料金を頂きま
す。移動をお願いすることもありますのでスタッフにお知らせください。
■外壁につけての駐停車は禁止します。免震構造のため、地震の際は建物が最大 60ｃｍ動きま
す。免震エクスパンションジョイント（建物周囲のコンクリートと敷地の境にある銀色の金属プ
レート）により車が損傷することがあり危険です。

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