FAX058-245-1206

■生花供物ご注文用紙■
岐阜葬祭　業務課行
℡058-246-0004
この度は供花のご注文をいただきありがとうございます。
SO104-26
FAX058-245-1206
下記①～⑦にご記入の上、ＦＡＸにてご送信ください。
贈り主様、お届け先様共に、失礼になる場合がございますので、札名は丁寧にご記入下さい。
①ご注文担当者（ＦＡＸ受信後、確認の電話をさせていただきます
お名前
②お届け先ご葬家名
様
電話
③ご請求先
ご請求名
ご住所
ご担当部署
様
〒
FAX
電話
④お届け先式場（☑をお付け下さい）
□　鶴見岐阜斎場
□　梅林岐阜斎場
□　鵜沼岐阜斎場
□　島岐阜斎場
□　羽島斎場
□　みずほ斎場
⑤ 供物の種類
⑦花札のご芳名（縦書き）
□　六条岐阜斎場
□　そはら斎場
□　北方斎場
□　岩田斎場
□　ファミリーホール長良公園
□　その他（　）
（☑をお付け下さい）
果物(一段一盛）　果物(二段一盛）　生花(一対）　生花(一対）　生花(一対）　枕花(一対）　枕花(一対）　☐　その他（
¥13,500 (税込み）
¥17,820 (税込み）
¥13,500 (税込み）
¥16,740 (税込み）
¥19,980 (税込み）
¥22,680 (税込み）
¥33,480 (税込み）
)
⑥お支払い方法（☑をお付け下さい）
☐　斎場にてお支払い
（手数料のご負担はありません）
☐　コンビニでのお支払い
（振込み手数料はお客様負担となります）
☐　銀行振り込み
お振込み予定日
締め　払い
■お願いと確認■
ＦＡＸ送信後１０分程しても確認の電話がない場合
お手数ですが（058）-246-0004まで
ご連絡いただきますようお願いいたします　【個人情報の取り扱いについて】
本注文書にご記入いただきました個人情報は、当社において次の目的のみ使用いたします。
・供花、供物の注文・供花、供物の札、目録の作成・請求書の作成および送付
詳しくは当社のホームページ「個人情報の取扱いについて」をご覧下さい。
(URL　http://www.gifu-gojokai.co.jp/)
（楷書ではっきりとお書きください）
供

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