学童クラブ利用 調査書 (児童台帳・家庭数） １．利用者（保護者）について □新規 □継続（過去利用経験のある方） ・ 緊 〔H27年度〕 ふりがな 子との関係 氏名 〒３８４- 住所 佐久穂町大字 連絡先 緊急連絡先① ふりがな 緊急連絡先② 家族氏名 子との関係 連絡先 子との関係 連絡先 ふりがな 緊急連絡先③ 家族氏名 その他 連絡事項 ２．児童について 利用希望児童 ① ② ③ ふりがな 氏名 性別 ・ クラス 年 組 生年月日 年 組 平成 年 月 日 平成 年 月 日 度 平熱 食物アレルギー の有無 あり ・ なし ・持病 あり・なし（ ） 健康状態等 病歴・アレル ・服薬 あり・なし（ ） ギー・児童の特 性などを含め て、特に支援員 にお知らせした いこと 年 組 度 度 あり ・ なし あり ・ なし ・持病 あり・なし（ ） ・持病 あり・なし（ ） ・服薬 あり・なし（ ） ・服薬 あり・なし（ ） ＊「あり」の場 合、対応方法 等をご記入い ただけるとあり がたいです。 ３．利用状況 （4月当初） ・左記以外の場合 ・利用希望日に○を記入 利用希望日 4/６ 4/７ （水） （木） （金） （土） （月） （火） 4/１ 4/２ 4/３ 4/４ 4/８ （水） 日数 利用開始予定日 利用希望 児童① 利用希望 児童② 利用希望 児童③ ４．登降所について ＊平日のみ利用の方は迎え時間の記入。土、学校休日も利用される方は送りの時間も記入。 学童クラブに通う方法 お迎え ［ 自宅から ・ 勤務先から ・ 両方 ］ 保護者の送迎 ／ 徒歩 分 ／ 自転車 分 ／ その他 ：（ ） 送迎の時刻 迎えに来る方（緊急連絡先に記載のない方が来る場合） 送り 午前 時 分頃 氏名： 迎え ・通常： 曜日 午後 時 分頃 ・その他①： 曜日 午後 時 分頃 子との 関係： ・その他②： 曜日 午後 時 分頃 （個人情報の取扱について） この調査書から取得した個人情報は，学童クラブの運営及び本クラブに関する情報の送付以外の目的での 利用はいたしません。
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