Selbstauskunft 1 Persönliche Angaben des Antragstellers Bürgen Leasing-Nehmers Vorname, Name, Geburtsname/früherer Name; Firma Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Beruf/Geschäftszweig Geburtstag/Geburtsort Familienstand/Güterst. Vorname, Name, Geburtsname/früherer Name Mitantragsteller Beruf Geburtstag/Geburtsort Rechtsform/Legitimation HR-Eintragung am Nr. Handelsregister Frühere Wohnung (bei Wohnungswechsel in den letzten 6 Monaten) Telefon Alter der Kinder Bereits bestehende Kredite/Darlehen Bisherige Hausbank (ggf. bisheriges Konto) Nationalität 2 Verfügbares Einkommen (mtl.) EUR Beschäftigt bei (Name und Anschrift des Arbeitgebers) Beschäftigt seit Nettoeinkommen des Antragstellers Einkommenswährung Antragsteller, wenn nicht EUR: Einkommensschwankungen (Grund und Höhe) innerhalb der letzten 5 Jahre (z. B. Arbeitslosigkeit, Elternzeit oder Selbstständigkeit) Voraussichtlicher Rentenbeginn: Voraussichtliche Rentenhöhe: Nettoeinkommen des Mitantragstellers EUR Beschäftigt bei (Name und Anschrift des Arbeitgebers) Beschäftigt seit + Einkommenswährung Mitantragsteller, wenn nicht EUR: Einkommensschwankungen (Grund und Höhe) innerhalb der letzten 5 Jahre (z. B. Arbeitslosigkeit, Elternzeit oder Selbstständigkeit) Voraussichtlicher Rentenbeginn: Voraussichtliche Rentenhöhe: EUR Sonstige Einkünfte Zinsen und Tilgung für bestehende Verpflichtungen Einkünfte aus (z. B. Kindergeld, Unterhalt, Vermietung usw.) + EUR Name(n) und ggf. Anschrift(en) des/der Gläubiger(s) EUR Noch verfügbares Einkommen Betrag Restschuld EUR . /. Zinssatz % Sonstige laufende Verpflichtungen Ursprungsbetrag EUR Monatliche Belastung EUR Ablauf Zinsbindungsfrist Ende der Laufzeit Laufende Verpflichtungen für (z. B. Miete, Versicherungsprämien, Unterhaltszahlungen usw.) . /. EUR Bei Überweisung der Einkünfte an and. Kreditinstitut Bankverbindung mit Konto Kreditkarte Seite 1 von 2 EUR Hauptschuldner Bürgschaftsverpflichtungen Es schwebt oder schwebte ein Klage- oder Mahnverfahren/Es hat ein Konkurs-, Vergleichs- oder Insolvenzverfahren bzw. ein außergerichtlicher Vergleich stattgefunden. Datum des Verfahrens Es ist ein Antrag auf Einleitung des Verfahrens zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung/Vermögensauskunft gestellt worden. Es ist das Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung/Vermögensauskunft bereits durchgeführt/der Offenbarungseid bereits geleistet worden. 3 Vermögenswerte Guthaben/ Wertpapierdepots bei uns Konto/Depot-Nr. ca. Betrag Guthaben/ Kurswert EUR Konto/Depot-Nr. ca. Betrag Guthaben/ Kurswert EUR Konto/Depot-Nr. ca. Betrag Guthaben/ Kurswert EUR Bei anderen Kreditinstituten: Name Kreditinstitut Konto/Depot-Nr. ca. Betrag Guthaben/ Kurswert EUR Name Kreditinstitut Konto/Depot-Nr. ca. Betrag Guthaben/ Kurswert EUR Lebensversicherungen Betrag Vers.Summe EUR Abgeschlossen am ca. Betrag Rückkaufswert EUR Bausparverträge: Name Bausparkasse ca. Betrag Bausparguthaben EUR bei Grundbesitz (genaue Bezeichnung, Größe) Betrag Verkehrswert EUR Sonstige Vermögenswerte Betrag Zeitwert EUR Die Richtigkeit der vorstehenden Angaben wird ausdrücklich versichert. Das Kreditinstitut ist berechtigt, jederzeit die öffentlichen Register sowie das Grundbuch und die Grundakten einzusehen und einfache oder beglaubigte Abschriften und Auszüge zu beantragen, ebenso Auskünfte bei Versicherungen, Behörden und sonstigen Stellen, insbesondere Kreditinstituten, einzuholen, die sie zur Beurteilung des vorstehenden Antrags für erforderlich halten darf. Unterschrift(en) Ort, Datum SCHUFA: erledigt. entfällt. Seite 2 von 2
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