Ein nicht trivialer grippaler Infekt bei einem 37

WAS IST IHRE DIAGNOSE?
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Klinische Überlegungen
Ein nicht trivialer grippaler Infekt
bei einem 37-jährigen Patienten
Sabine Giroud a , Anne-Sophie Brunel b , Alban Lovis c , Julien Castioni a
a
Service de médecine interne, Centre hospitalier universitaire vaudois CHUV, Lausanne; b Service des maladies infectieuses, Centre hospitalier universitaire
vaudois CHUV, Lausanne; c Service de pneumologie, Centre hospitalier universitaire vaudois CHUV, Lausanne
Fallbeschreibung
Der 37-jährige Patient sucht die Notfallstation wegen
eines vor allem tagsüber auftretenden unproduktiven
Hustens, subfebriler Temperaturen, Myalgien seit einer Woche und basal thorakal links lokalisierter, atem-
1. Welche Massnahme erachten Sie zu diesem Zeitpunkt
als am aussagekräftigsten?
a)
b)
c)
d)
Ein Thorax-CT ohne Kontrastmittel
Ein Angio-CT des Thorax
Eine transthorakale Echokardiographie
Eine empirische orale Antibiotikatherapie
abhängiger Schmerzen auf. Er befindet sich in einem
Ein natives Thorax-CT erlaubt eine präzisere Lokalisa-
guten Allgemeinzustand, ist normokard und afebril.
tion der Läsion und die Differenzierung zwischen einer
Bei der Untersuchung fallen eine Paradontose sowie
parenchymatösen und einer pleuralen Pathologie, ist
ein holosystolisches Herzgeräusch über dem Aorten-
aber nicht direkt notwendig, zeigt doch das Thorax-
areal auf. Das Homans- und das Meyer-Zeichen sind
Röntgen eine wanddichte Verschattung und eine dis-
links negativ, rechts grenzwertig. Bei der Lungenaus-
krete Spiegelbildung, verdächtig für einen Abszess im
kultation wird eine Abschwächung des Atemgeräuschs
linken unteren Lungenlappen.
links basal festgestellt. Die Labor untersuchungen zei-
Ein Thorax-CT mit Frage nach Lungenembolie erübrigt
gen mit einer Leukozytose von 21 G/l und einer Erhöhung
sich, nachdem aufgrund des Röntgenbilds eine alterna-
der D-Dimere auf 3500 ng/ml eine Entzündung. Das Re-
tive Diagnose (Abszess) viel wahrscheinlicher ist und
sultat des Thorax-Röntgenbilds zeigt Abbildung 1.
im Röntgenbild keine Hinweise auf eine Lungenembolie,
wie das Hampton-Zeichen (trianguläre Pleuraläsion als
Ausdruck eines Lungeninfarkts) oder das WestermarckZeichen (Hypertransparenz als Ausdruck einer regionalen Minderdurchblutung), ersichtlich sind. Die Erhöhung der D-Dimere kann dem Entzündungszustand
zugeschrieben werden.
Von einer notfallmässigen Echokardiographie wird abgesehen, weil eine Rechtsherz-Endokarditis mit einzelner septischer Embolisierung in die Lungen unwahrscheinlich ist.
Bei einem Lungenabszess werden eine empirische
orale Antiobiose mit Clindamycin und eine ambulante
Nachkontrolle 72 Stunden nach Therapiebeginn empfohlen. Unserem Patienten geht es nach 72 Stunden
Clindamycin per os nicht besser, so dass er hospitalisiert wird. Die Antibiotikatherapie wird nach Abnahme
von Blut- und Sputumkulturen um Ceftriaxon und Metronidazol erweitert. Die Kulturen bleiben steril. Dem
Patienten geht es aber nach 7 Tagen nicht besser, so
dass nun doch ein Thorax-CT (Abb. 2) angefertigt wird.
2. Welche Massnahme ist jetzt am zuverlässigsten zur
Sicherung der mikrobiologischen Diagnose?
a)
b)
c)
d)
Abbildung 1: Konventionelles Thorax-Röntgenbild (p.a., stehend).
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Wiederholung der Sputumkultur
Kultur der bronchoalveolären Lavage (Bronchoskopie)
Suche nach säureresistenten Bakterien im Sputum
Perkutane Biopsie des Abszesses und bakteriologische Kultur
des Eiters
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tienten zutrifft. Die Eiterkultur zeigt eine gemischte
anaerobe Flora mit Streptococcus milleri. Der Verlauf ist
nach der Abszessdrainage günstig, die Thoraxschmerzen
klingen ab und die Entlassung nach Hause wird geplant.
3. Welche Antibiotikatherapie schlagen Sie nun vor?
a) Clindamycin per os für total 6 Wochen
b) Ceftriaxon i.v. 2 Wochen stationär, anschliessend Moxifloxacin per os für 4 Wochen
c) Ceftriaxon i.v. ambulant über 4 Wochen, anschliessend
Metronidazol per os während 2 Wochen
d) Amoxicillin-Clavulansäure i.v. ambulant während 6 Wochen
Die empirische Behandlung eines Lungenabszesses beruht vor allem auf Clindamycin, das sich dem Penicillin G in zwei prospektiven Studien als überlegen erwiesen hat. Tatsächlich produzieren mehrere Anaerobier
Abbildung 2: Thorax-CT nativ. Verdichtung von 5 × 7 cm im linken Unterlappen
mit peripherem Milchglasaspekt und mehreren Luft-Flüssigkeits-Spiegeln im Zentrum
der Läsion.
der Mundflora (Prevotella, Fusobacterium und Bacteroides non fragilis) eine Penicillinase. Moxifloxacin hat
sich zwar bei der Behandlung von Lungenabszessen als
wirksam erwiesen, gilt aber nicht als erste Wahl, weil
In Sputum- oder Kulturen der bronchoalveolären Lavage
immer mehr Enterobakterien gegen Chinolone resis-
(BAL) ist es schwierig, anaerobe Keime der oropharyn-
tent sind. Metronidazol ist als Monotherapie wegen
gealen Flora zu isolieren, die hier in Anbetracht des
seiner Ineffizienz gegen Streptokokken weniger wirksam
hochgradigen klinischen und radiologischen Verdachts
als Clindamycin, kann aber mit Penicillin kombiniert
auf einen Lungenabszess vermutet werden müssen.
werden. Die Kombination Amoxicillin-Clavulansäure
Ausserdem sind diese Probenahmen oft durch die
ist eine hervorragende Alternative zu Clindamycin
Mundflora kontaminiert. Die Zytologie des Sputums
und zeichnet sich durch eine gute pulmonale Penetra-
hat eine Sensitivität von lediglich 30–50%, um eine
tion aus. Eine initiale orale Verabreichung erwies sich
peripheren Neoplasie aufzufinden. Die Bronchoskopie
einer parenteralen Induktion gefolgt von einer oralen
gilt nicht als Methode der Wahl für die mikrobiologi-
Therapie als gleichwertig. Es ist deshalb nicht sinnvoll,
sche Diagnostik. Nichtsdestotrotz muss in Anbetracht
parenteral weiter zu behandeln, wenn kein Resorptions-
der negativen Resultate der ersten Kulturen eine Bron-
problem vorliegt. Empirisch wird eine Therapiedauer
choskopie erwogen werden. Gewisse Richtlinien emp-
von 6–8 Wochen empfohlen mit einer abschliessenden
fehlen die Bronchoskopie in der Tat als Teil des Abklä-
radiologischen Kontrolle. Die Experten empfehlen
mikrobiologischen
eine Fortsetzung der Behandlung, bis der Abszess nicht
Diagnostik, sondern auch zur Erfassung einer zugrun-
mehr nachweisbar ist oder auf tiefem Niveau grössen-
deliegenden Neoplasie im Falle einer atypischen Prä-
stationär bleibt.
rungspfads,
nicht
nur
zur
sentation oder zum Ausschluss einer endobronchialen
Obstruktion.
Eine Lungentuberkulose ist in Anbetracht der Lokalisation der Läsion in den basalen Lungenabschnitten und
4. Welche Massnahme ist am wenigsten wirksam,
um einen Rückfall zu verhindern?
dass in den Direktpräparaten mit Auramin-Rhodamin-
a)
b)
c)
d)
e)
oder Ziehl-Neelsen-Färbung von zwei bis drei Sputen
Protonenpumpenhemmer erhöhen das Risiko einer
des klinischen und radiologischen Bildes weniger wahrscheinlich. Im Verdachtsfall sollte eine Aerosolisolation eingesetzt werden, bis die Bestätigung eintrifft,
Das Absetzen des Protonenpumpenhemmers
Die fachärztliche Behandlung der Paradontose
Die Pneumokokkenimpfung
Der Verzicht aufs Rauchen
Die Einschränkung des Alkoholkonsums
keine säureresistenten Bakterien nachgewiesen worden
Pneumonie und eines Lungenabszesses. Deshalb muss
sind.
ihre Indikation unbedingt überprüft werden.
Die perkutane Abszess-Punktion wird empfohlen, wenn
Die Paradontose ist, wie jede Form einer schlechten
eine über 7–14 Tage zuverlässig durchgeführte medika-
Mund- oder Kieferhygiene, mit Lungenabszessen asso-
mentöse Therapie versagt und der Abszess gross ist
ziiert, was mit der Präsenz ungewöhnlicher oder be-
(mehr als 6–8 cm Durchmesser), was auf unseren Pa-
sonders virulenter Keime erklärt wird.
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Der Verzicht aufs Rauchen wird empfohlen, weil der
zen bedeuten eine Pleura-Mitbeteiligung. Obwohl ein
Tabakrauch die Flimmerzellen und ihre Abwehrfunk-
Lungenabszess häufig auf dem konventionellen Tho-
tion im Bronchialbaum beeinträchtigt.
rax-Röntgenbild erkennbar ist, gilt das Thorax-CT als
Der Alkoholabusus gilt als Risikofaktor für eine Aspira-
Methode der Wahl zur Unterscheidung des Lungenabs-
tionspneumonie, die nicht selten vor einem Lungenab-
zesses von anderen Differenzialdiagnosen, insbeson-
szess besteht. Die Pneumokokkenimpfung gilt nicht
dere dem Empyem (der Abszess bildet mit der Pleura
als Schutz vor einem Rezidiv eines Lungenabszesses
einen spitzen Winkel, das Empyem einen stumpfen
(Tab. 1). Weitere Risikofaktoren sind: Bewusstseinstr-
Winkel) oder dem exkavierten bronchopulmonalen
übung, Vollnarkose, Schluckstörung, Rauchen und
Karzinom (radiologisch dickere und unregelmässige
männliches Geschlecht.
Wände).
Tabelle 1: Risikofaktoren, die im Falle eines Lungenabszesses
gesucht und behandelt werden müssen.
Rauchstoppberatung und/oder Beratung durch Alkoholentzugs-Fachmann
Indikation des Protonenpumpen-Hemmers überprüfen
Zahnstatus zur Erfassung eines Infektfokus
Mikrobiologisch betrachtet sind beim Lungenabszess
häufig mehrere Keime oder eine Mischinfektion aus
Anaerobiern und Aerobiern der Mundhöhle nachweisbar. Die häufigsten Anaerobier sind Peptostreptococcus, Fusobacterium und Prevotella spp., die häufigsten
Aerobier sind Streptococcus milleri oder Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumo-
Immunsuppression ausschliessen (HIV-Test)
niae, Pseudomonas aeruginosa und Escherichia coli.
Daneben können aber auch andere Bakterien wie
Diskussion
Nocardia spp. oder Rhodococcus spp. und Actinomyce-
Ein Lungenabszess ist eine eitrige, kavernöse, nekroti-
ten gefunden werden.
sche Läsion des Lungenparenchyms, der meist als
Die Abnahme von Blutkulturen ist empfehlenswert.
Komplikation einer Pneumonie auftritt, aber auch das
Sputumkulturen können hilfreich sein, sind aber nicht
Resultat einer Fremdkörperaspiration sein kann. Man
immer einfach zu interpretieren, weil sie häufig durch
unterscheidet primäre von aufgrund eines prädispo-
die Mundflora kontaminiert sind. Als diagnostischer
nierenden Faktors (Neoplasie, hämatogene Streuung)
Goldstandard gilt die Kultur der mittels perkutaner
sekundären Lungenabszessen.
oder transbronchialer Punktion gewonnenen Abszess-
Die klinischen Manifestationen von Lungenabszessen
flüssigkeit, ist aber bei gutem Ansprechen auf die em-
sind unspezifisch (Status febrilis oder subfebrilis, Hus-
pirische Antibiotikatherapie nicht notwendig. Im Falle
ten, Auswurf, Gewichtsverlust, Nachtschweiss) und der
einer atypischen Präsentation müssen die Differential-
Verlauf meist subakut, was dazu führt, dass der Patient
diagnose erweitert und eine Bronchoskopie durch-
den Arzt erst mit Verzögerung aufsucht. Thoraxschmer-
geführt werden, in erster Linie, um Mykobakterien,
Thorax-Röntgenbild stehend pa und lateral
(im Zweifelsfall Thorax-CT)
Verlauf 72 Std. nach empirischer oraler oder
parenteraler Antibiotikatherapie
Exkavierte Läsion mit
Spiegelbildung
Keine / wenig klinische
Verbesserung*
Deutliche klinische
Verbesserung
Andere Ursachen*
ausschliessen
Abzessdrainage?§
Ja, perkutan
Ja, endobronchial
Nein, gezielte Antibiotikatherapie während 6 Wochen
Abbildung 3: Verdacht auf Lungenabszess: Zusammenfassung der Massnahmen.
* Komplikation des Abszesses (Empyem usw.), bakterieller Infekt mit resistenten Keimen (Pseudomonas aeruginosa, Mykobakterien), unkontrollierte endovaskuläre Infektquelle (Rechtsherzendokarditis, septische Thrombophlebitis), suboptimale Antibiotikatherapie (Arzneimittelinteraktion, verminderte Resorption wegen gestörten Transits) oder Parasiten- oder Pilzinfekt.
Die perkutane oder transbronchiale Abszess-Drainage muss von Fall zu Fall diskutiert werden.
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atypische Keime (Actinomyceten, Nocardia etc.), oppor-
Ausnahme geworden (weniger als 10% aller Fälle), hat
tunistische Keime (Aspergillus, Cryptococcus, Zygo-
aber ihren Stellenwert im Falle von Komplikationen
myzeten) oder eine darunterliegende Pathologie zu
wie Hämoptyse, einer bronchopleuralen Fistel, einem
entdecken (Neoplasie, Fremdkörper). Im Falle eines un-
Versagen der konventionellen Behandlunsgmassnah-
befriedigenden Verlaufs unter empirischer Antibioti-
men oder bei Verdacht auf eine ursächliche Neoplasie.
katherapie nach 7–14 Tagen muss eine Komplikation
Die Mortalität des Lungenabszesses konnte dank der
(Empyem etc.), eine Infektion mit einem resistenten
Antibiotikatherapie zwar gesenkt werden, liegt aber
Keim (Pseudomonas aeruginosa, Mykobakterien) oder,
gemäss aktueller Evidenz immer noch zwischen
was seltener vorkommt, eine unkontrollierte endo-
5–20%.
vaskuläre Infektionsquelle (Rechtsherz-Endokarditis,
Die Prognose hängt von der Abszessgrösse, der Viru-
septische Thrombophlebitis), eine suboptimale Anti-
lenz der involvierten Keime, insbesondere dem Vorlie-
biotikatherapie (Medikamenten-Interaktionen, vermin-
gen von Aerobiern (Streptococcus aureus, Pseudomonas
derte Resorption aufgrund eines gestörten Transits)
aeruginosa) und patientenspezifischen Faktoren (Alter,
oder eine Infektion durch einen Parasiten oder einen
Komorbidität, Immunsuppression), ab.
Pilz gesucht werden. In solchen Fällen sollte eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage und bakterio-
Danksagung
logischen, mykobakteriologischen und Pilzkulturen
Wir danken Prof. Gérard Waeber (Chefarzt der Abteilung Innere
Medizin) für seine sorgfältige Korrekturlesung und seine Vorschläge.
diskutiert werden. Der Nachweis von bakterieller oder
Disclosure statement
Pilz-DNA mittels PCR (polymerase chain reaction) kann
bei der Diagnostik helfen. Falls die medikamentöse
Die Autoren deklarieren keine finanziellen oder persönlichen Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel.
Therapie erfolglos ist, wird häufig eine Abszessdrainage
Literatur
durchgeführt, weil sie die mikrobiologische Differen-
1
Korrespondenz:
zierung erlaubt und gleichzeitig den klinischen Verlauf
2
Dr. med. Julien Castioni
günstig beeinflusst (Abb. 3). Die Lobektomie ist die
Spécialiste en médecine
3
interne générale
4
Chef de Clinique
Service de médecine interne
CHUV, Rue du Bugnon 46
Antworten:
5
CH-1011 Lausanne
Julien.Castioni[at]chuv.ch
Frage 1: d. Frage 2: d. Frage 3: a. Frage 4: c.
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