平成２８年度版 ﾘﾌｫｰﾑ様式第1-1号（第21条関係） 秋田県住宅リフォーム推進事業補助金交付申請書 【 一般 【 一般 （ 一般 （持 （持ち家） 】 平成 年 月 日 （あて先）秋田県知事 〒 申請者 － 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 印 （電話番号） 申請に関する問い合わせ先（どちらかに”○”をして下さい。） 申請者 ・ 施工業者 次のとおり秋田県住宅リフォーム推進事業補助金の交付を受けたいので、あきた安全安心住まい推進事業 関係補助金交付要綱第21条の規定に基づき申請します。 なお、この この申請書及 この申請書及び 申請書及び添付書類の 添付書類の記載内容は 記載内容は事実に 事実に相違ないこと 相違ないこと、 ないこと、記載内容等が 記載内容等が事実と 事実と異なることが判 なることが判 明した場合 した場合は 場合は申請を 申請を取り下げることを誓約 げることを誓約します 誓約します。 します。 （選択欄は数字に”○”をして下さい。） 住リ 所 有 者 １．申請者又は配偶者 ２．申請者の親又は配偶者の親 ３．申請者の子 居 住 者 １．申請者又は配偶者 ２．申請者の親又は配偶者の親 ３．申請者の子 フ ォ ー 宅 住宅の所在地 1 の ム 住宅の種類 １．専用住宅 ２．併用住宅（用途： ） 等 概 （併用住宅の場合） 住宅部分の面積 （車庫・物置除く） ㎡ 併用部分の面積 ㎡ 行 県リフォーム事業を以前利用したことがある ※１ 有 ・ 無 要う 【注意】 補助金の交付は1回限りとなります。（要綱第6条2号(災害）に該当する場合は除く。） （県のリフォーム事業を以前利用したことがある場合は補助金を受け取ることが出来ません。） 工事費の内訳 （消費税含む） Ａ 全体工事費 円 Ｂ 補助対象外工事費 ※２ 円 Ｃ 補助対象工事費（Ａ－Ｂ） 円 2 補助申請額（Ｃ×1/10）【限度額15万円】 千円未満の端数が生じた場合はその端数を切り捨て 円 ※1 平成２２～２５年度住宅リフォーム緊急支援事業及び安全安心リフォーム推進事業及び平成２６年度及び平成２７年 度住宅リフォーム推進事業の利用実績を記入して下さい。 ※2 補助対象外工事費は要綱第７条に該当する工事費を記入して下さい。 【 申請書 【 申請書 申請書 ２枚のうち１枚目 のうち１枚目 】 枚目 】 工事内容（予定） 工 事 3 内 容 ※具体的に記入して ください。 ※増改築がある場合、 面積を記入してくだ さい。 等 工 事 期 間 （ 予 定 ） 平成 本店所在地 (個人の場合は住所） 本店以外の所在地 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 （必要に応じて記入） 施 （支店等の契約書記載の住所） 工 名称 （個人の場合は氏名） 4 業 担当者名 者 電話番号 日中連絡先(携帯など） ※秋田県内に本店を有しない施工業者は補助対象外となります。 ※複数の施工業者等と契約している場合は、任意様式に上記内容を記載し添付して下さい。 5 他の補助金等の利用の 有無 （予定） 有 ・ 無 「有」の場合: 補助金等名称 金融機関名 予補 支店名 定助 金 預金種類 6 口 振 座 込 口座名義カタカナ 普通 ・ 貯蓄 ・ 当座 ・ その他 ※○で囲んでください。 口座番号 右詰めで記入してください。 ※通帳の原本等で確認して記入してください。申請者名義の口座を記入して下さい。 チェック 【添付書類】（ 添付書類】（書類 】（書類は 書類は整っていますか？ っていますか？□チェックしてください。） □チェックしてください。） (1) 工事請負契約書又は請書の写し（契約者氏名、住所、工事名、工事場所、金額、工期、日付 が記載され、収入印紙を貼っているもの） □ (2) 工事内訳明細書の写し（数量×単価で表記されていること。一式表記はお避け下さい。） □ (3) 工事着手前の写真（住宅の外観全景写真及び工事部分の写真について、施工前と施工後の 写真が対比できるように撮影してください。工事内容などコメントを記載して下さい。） (4) 申請者と住宅の居住者が異なる場合は、居住者の住民票及び申請者と居住者の親子関係 が確認できる戸籍謄本で申請日前３ヶ月以内に発行されたもの (5) 併用住宅の場合は、住宅部分の延べ床面積が１／２（住宅用車庫、物置の面積除く。）以上で あることがわかる図面 (6) 建築基準法第6条第1項又は同法第6条の2第1項の規定による確認が必要な場合は、確認済 証の写し及び図面 □ □ □ □ (7) 要綱第6条2号（災害）に該当する場合は、市町村長が発行する被災を証明する書面又は写し □ (8) 前各号に定めるもののほか、知事が必要と認める書類 □ 【 申請書 【 申請書 申請書 ２枚のうち２枚目 のうち２枚目 】 枚目 】 平成２８年度版 ﾘﾌｫｰﾑ様式第1-2号（第21条関係） 秋田県住宅リフォーム推進事業補助金交付申請書 【 多子世帯 【 多子世帯 （ 多子世帯 （持 （持ち家） 】 平成 年 月 日 （あて先）秋田県知事 〒 － 申請者 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 印 （電話番号） 申請に関する問い合わせ先（どちらかに”○”をして下さい。） 申請者 ・ 施工業者 次のとおり秋田県住宅リフォーム推進事業補助金の交付を受けたいので、あきた安全安心住まい推進事業 関係補助金交付要綱第21条の規定に基づき申請します。 なお、この この申請書及 この申請書及び 申請書及び添付書類の 添付書類の記載内容は 記載内容は事実に 事実に相違ないこと 相違ないこと、 ないこと、記載内容等が 記載内容等が事実と 事実と異なることが判 なることが判 明した場合 した場合は 場合は申請を 申請を取り下げることを誓約 げることを誓約します 誓約します。 します。 （選択欄は数字に”○”をして下さい。） 所 有 者 １．申請者 ２．申請者の親又は配偶者の親 居 住 者 １．多子世帯のみ ２．多子世帯及び（ ） 住リ フ ォ 申請者の子 ー 住宅の所在地 申請者が同居する子の人数 人（うち、18歳以下の子の人数 人） 宅 住宅の種類 １．専用住宅 ２．併用住宅（用途： ） 1 の ム （併用住宅の場合） 等 住宅部分の面積 （車庫・物置除く） ㎡ 併用部分の面積 県リフォーム事業を以前利用したことがある ※１ ㎡ 有 ・ 無 概 行 平成 年度 補助金受理額 円 平成 年度 補助金受理額 円 要う Ａ 補助金合計受理額 工事費の内訳 （消費税含む） 円 Ｂ 全体工事費 円 Ｃ 補助対象外工事費 ※２ 円 Ｄ 補助対象工事費（Ｂ－Ｃ） 円 2 補助申請額（Ｄ×2/10）【限度額40万円－Ａ】 ※３ 千円未満の端数が生じた場合はその端数を切り捨て 円 ※1 平成２２～２５年度住宅リフォーム緊急支援事業及び安全安心リフォーム推進事業及び平成２６年度及び平成２７ 年度住宅リフォーム推進事業の利用実績を記入して下さい。 ※2 補助対象外工事費は要綱第７条に該当する工事費を記入して下さい。 ※3 県リフォーム事業により以前補助を受けた住宅にあっては受けた補助金額との合計で４０万円を限度とする。 【 申請書 【 申請書 申請書 ２枚のうち１枚目 のうち１枚目 】 枚目 】 工事内容（予定） 工 事 3 内 容 ※具体的に記入して ください。 ※増改築がある場合、 面積を記入してくだ さい。 等 工 事 期 間 （ 予 定 ） 平成 本店所在地 (個人の場合は住所） 本店以外の所在地 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 （必要に応じて記入） 施 （支店等の契約書記載の住所） 工 名称 （個人の場合は氏名） 4 業 担当者名 者 電話番号 日中連絡先(携帯など） ※秋田県内に本店を有しない施工業者は補助対象外となります。 ※複数の施工業者等と契約している場合は、任意様式に上記内容を記載し添付して下さい。 5 他の補助金等の利用の 有無 （予定） 有 ・ 無 「有」の場合: 補助金等名称 金融機関名 予補 支店名 定助 金 預金種類 6 口 振 座 込 口座名義カタカナ 普通 ・ 貯蓄 ・ 当座 ・ その他 ※○で囲んでください。 口座番号 右詰めで記入してください。 ※通帳の原本等で確認して記入してください。申請者名義の口座を記入して下さい。 チェック 【添付書類】（ 添付書類】（書類 】（書類は 書類は整っていますか？ っていますか？□チェックしてください。） □チェックしてください。） (1) 住民票謄本又は戸籍謄本（いずれも申請日前３ヶ月以内に発行されたもの） (2) 工事請負契約書又は請書の写し（契約者氏名、住所、工事名、工事場所、金額、工期、日付 が記載され、収入印紙を貼っているもの） (3) 工事内訳明細書の写し（数量×単価で表記されていること。一式表記はお避け下さい。） (4) 工事着手前の写真（住宅の外観全景写真及び工事部分の写真について、施工前と施工後の 写真が対比できるように撮影してください。工事内容などコメントを記載して下さい。） (5) 併用住宅の場合は、住宅部分の延べ床面積が１／２（住宅用車庫、物置の面積除く。）以上で あることがわかる図面 (6) 建築基準法第6条第1項又は同法第6条の2第1項の規定による確認が必要な場合は、確認済 証の写し及び図面 (7) 前各号に定めるもののほか、知事が必要と認める書類 □ □ □ □ □ □ □ 【 申請書 【 申請書 申請書 ２枚のうち２枚目 のうち２枚目 】 枚目 】 平成２８年度版 ﾘﾌｫｰﾑ様式第1-3号（第21条関係） 秋田県住宅リフォーム推進事業補助金交付申請書 【 子育 【 子育て 子育て世帯 （ 世帯 （空 （空き家購入後） 】 家購入後） 】 平成 年 月 日 （あて先）秋田県知事 〒 申請者 － 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 印 （電話番号） 申請に関する問い合わせ先（どちらかに”○”をして下さい。） 申請者 ・ 施工業者 次のとおり秋田県住宅リフォーム推進事業補助金の交付を受けたいので、あきた安全安心住まい推進事業 関係補助金交付要綱第21条の規定に基づき申請します。 なお、この この申請書及 この申請書及び 申請書及び添付書類の 添付書類の記載内容は 記載内容は事実に 事実に相違ないこと 相違ないこと、 ないこと、記載内容等が 記載内容等が事実と 事実と異なることが判明 なることが判明 した場合 した場合は 場合は申請を 申請を取り下げることを誓約 げることを誓約します 誓約します。 します。 （選択欄は数字に”○”をして下さい。） 空 住リ き ※１ 家 【購入年月日】 平成 年 月 日 （所有権移転登記日） 【購入先】 １．不動産会社 ２．個人 ３．その他（ ） 宅 ォ ー フ 1 の 居 住 者 １．子育て世帯のみ ２．子育て世帯及び（ ） 申請者の子 申請者が同居する子の人数 人（うち、18歳以下の子の人数 人） ム 概等 行 住宅の所在地 住宅の種類 １．専用住宅 ２．併用住宅（用途： ） 要う （併用住宅の場合） 工事費の内訳 （消費税含む） 住宅部分の面積 （車庫・物置除く） ㎡ 併用部分の面積 ㎡ Ａ 全体工事費 円 Ｂ 補助対象外工事費 ※２ 円 Ｃ 補助対象工事費（Ｂ－Ｃ） 円 2 補助申請額（Ｃ×3/10）【限度額60万円】 円 千円未満の端数が生じた場合はその端数を切り捨て ※1 人が居住していたことがあり、居住者又は利用者がいない住宅で、かつ建築後１０年を越えた住宅。 ※2 補助対象外工事費は要綱第７条に該当する工事費を記入して下さい。 【 申請書 【 申請書 申請書 ２枚のうち１枚目 のうち１枚目 】 枚目 】 工事内容（予定） 工 事 3 内 容 ※具体的に記入して ください。 ※増改築がある場合、 面積を記入してくだ さい。 等 工 事 期 間 （ 予 定 ） 平成 本店所在地 (個人の場合は住所） 本店以外の所在地 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 （必要に応じて記入） 施 （支店等の契約書記載の住所） 工 名称 （個人の場合は氏名） 4 業 担当者名 者 電話番号 日中連絡先(携帯など） ※秋田県内に本店を有しない施工業者は補助対象外となります。 ※複数の施工業者等と契約している場合は、任意様式に上記内容を記載し添付して下さい。 5 他の補助金等の利用の 有無 （予定） 有 ・ 無 「有」の場合: 補助金等名称 金融機関名 予補 支店名 助 定 金 預金種類 6 口 振 座 込 口座名義カタカナ 普通 ・ 貯蓄 ・ 当座 ・ その他 ※○で囲んでください。 口座番号 右詰めで記入してください。 ※通帳の原本等で確認して記入してください。申請者名義の口座を記入して下さい。 【添付書類】（ 添付書類】（書類 】（書類は 書類は整っていますか？ っていますか？□チェックしてください。） □チェックしてください。） (1) 住民票謄本又は戸籍謄本（いずれも申請日前３ヶ月以内に発行されたもの） チェック □ (2) 建物の不動産登記簿謄本（登記事項証明書） □ (3) 購入した空き家住宅の売買契約書の写し □ (4) 空き家住宅の証明書（様式４号） ※購入等前の空き家住宅の所有者等のもの □ (5) 工事請負契約書又は請書の写し（契約者氏名、住所、工事名、工事場所、金額、工期、日付 が記載され、収入印紙を貼っているもの） (6) 工事内訳明細書の写し（数量×単価で表記されていること。一式表記はお避け下さい。） (7) 工事着手前の写真（住宅の外観全景写真及び工事部分の写真について、施工前と施工後の 写真が対比できるように撮影してください。工事内容などコメントを記載して下さい。） (8) 併用住宅の場合は、住宅部分の延べ床面積が１／２（住宅用車庫、物置の面積除く。）以上で あることがわかる図面 (9) 建築基準法第6条第1項又は同法第6条の2第1項の規定による確認が必要な場合は、確認済 証の写し及び図面 (10) 前各号に定めるもののほか、知事が必要と認める書類 □ □ □ □ □ □ 【 申請書 【 申請書 申請書 ２枚のうち２枚目 のうち２枚目 】 枚目 】 平成２８年度版 ﾘﾌｫｰﾑ様式第3号（第24条関係） 平成 年 月 日 （あて先）秋田県知事 〒 － 申請者 住所 氏名 印 （電話番号） 秋 田 県 住 宅 リ フ ォ ー ム 推 進 事 業 完 了 実 績 報 告 書 次のとおり住宅のリフォーム等工事が完了したので、あきた安全安心住まい推進事業関係補助金交付要綱 第24条の規定に基づき、報告します。 なお、この報告書及び添付書類の記載の内容は、事実に相違ないことを誓約します。 補助金交付決定通知 平成 補助金の種類 １．一般（持ち家） ２．多子世帯（持ち家） ３．子育て世帯（空き家購入後） 年 月 日付け 指令 建- 1 Ａ 全体工事費 円 Ｂ 補助対象外工事費 円 Ｃ 補助対象工事費（Ａ－Ｂ） 円 補助申請額（千円未満の端数が生じた場合はその端数を切り捨て） 円 工事費の内訳 2 （消費税含む） 工事内容の 変更の有無 有・無 変更内容 3 ※変更があった場合は変更内容 を記入して下さい。変更がない場 合は記入不要です。 着工年月日 平成 年 月 日 完成年月日 平成 年 月 日 4 工事期間 5 他の補助金等 有の場合 有・無 の利用の有無 補助金等の名称 ◎上記工事内容について、施工したことを証明します。 氏名又は名称 代表者の氏名 （電話番号） 印 ※複数の業者と契約している場合は、上記の施工したことの証明を別紙に記載して、添付して下さい。 【添付書類】 （書類は整っていますか？□チェックして下さい。） チェック （１）補助対象工事を行った住宅の工事部分の施工中及び施工後の写真（施工後の写真は、施工前と施 工後の写真が対比できるように撮影してください。工事内容などコメントを記載してください。） □ （２）別棟で住宅用車庫、物置等を新築した場合は、住宅と同一敷地内であることがわかるような写真を撮 影し、添付して下さい。 □ （３）確認済証の交付を受けた場合は、建築基準法第７条又は同法第７条の２の規定に基づき交付された 検査済証の写し □ （４）工事内容の変更により補助金額に変更が生じる場合、①工事請負変更契約書又は変更請書の写し ②変更後の工事内訳明細書の写し、③変更部分に係る工事着手前の写真 □ （５）領収書の写し（宛名、金額、但し書き、日付、発行者が記載され、収入印紙を貼っているもの） □ （６）補助金交付請求書（共通様式第４号） □ （７）子育て世帯（空き家購入後）を利用し、空き家住宅をリフォーム等後に入居する場合は入居後の住民票謄本 □ （８）その他知事が必要と認める書類 □ ﾘﾌｫｰﾑ様式第4号（第21条関係） 住宅リフォーム 住宅リフォーム推進事業 リフォーム推進事業（ 推進事業（子育て 子育て世帯（ 世帯（空き家購入後）） 家購入後）） 空き家住宅証明書 (あて先）秋田県知事 申請者名 印 私が購入した空き家住宅は、あきた安全安心住まい推進事業関係補助金交付要 綱第１５条第2号に該当する空き家住宅であることを所有者等から次のとおり証明し て頂いたので、空き家住宅証明書として提出します。 補助対象住宅となる購入した空き家の概要 区分 □ 不動産会社 □ 個人 □ その他（ ） 所有者等 ※ 所有者名 所在地 建築時期 昭和 ・ 平成 年 月 年 月頃 ～ 年 月（契約年月） 空き家だった期間 空き家となった理由 □ 転居 □ 転売 □ 死亡 □その他（ ） 上記、補助対象住宅となる（申請者） 様が購入された住宅 は、あきた安全安心住まい推進事業関係補助金交付要綱第１５条第2号に該当する 空き家であることを証明します。 〒 － 【所有者等】 住所 氏名 印 （電話番号） ※ 空き家を所有していた者で、当該空き家に係る所有権その他権利により売買を行うことができる者。 平成２８年度版 共通様式第1号（第23条第2項関係） 平成 年 月 日 (あて先）秋田県知事 住所 届出者 氏名 印 電話番号 （申請者との関係） あきた安全安心住 あきた安全安心住まい 安全安心住まい推進事業関係補助金交付申請辞退 まい推進事業関係補助金交付申請辞退（ 推進事業関係補助金交付申請辞退（取り下げ）届 次のとおり補助金交付申請の辞退（取り下げ）をするので、あきた安全安心住まい推進事業 関係補助金交付要綱第23条第２項の規定に基づき届け出ます。 １ 交付決定年月日 及び番号 平成 年 月 日 指令 建－ ２ 辞退(取り下げ) 年月日 平成 年 月 日 ３ 補助事業名 （補助金の種類） 住宅リフォーム推進事業 □ 一般（持ち家） □ 多子世帯（持ち家） □ 子育て世帯（空き家購入後） ４ 辞退(取り下げ) の理由 ※交付決定後の辞退の場合は１、３、４欄に、交付決定前の取り下げの場合は２、３、４欄に記入して下さい。 ※複数の補助事業の申請を提出している場合（交付決定を受けている場合）は、それぞれ提出して下さい。 共通様式第4号（第24条関係） あきた安全安心住まい推進事業関係補助金交付請求書 平成 年 月 日 (あて先）秋田県知事 申請者 住所 〒 － 秋田県 印 氏名 電話 － － 次のとおり請求します。 請求金額 円 （補助金額） ※金額の誤記は訂正印で対応できません。新たな用紙に書き直して下さい。 平成 年 月 指令 建 － 日付け によるあきた安全安心住まい推進事業費補助金として 住宅リフォーム推進事業 □ 一般（持ち家） □ 多子世帯（持ち家） □ 子育て世帯（空き家購入後） 1 支払方法 口座振替 2 振込先口座 ※補助金交付申請時と同じ口座にして下さい。 金融機関名 支店名 預金種類 口座名義 カタカナ 口座番号 普通 ・ 貯蓄 ・ 当座 ・ その他 ※○で囲んで下さい。 右詰 ※ゆうちょ銀行の場合は、記号・番号欄の８桁の番号ではなく、店番・預金種目・口座番号欄に ある７桁の口座番号を記載して下さい。 ※通帳原本等で確認して記入して下さい。申請者名義の口座を記入して下さい。
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