リフォーム様式第4号

ﾘﾌｫｰﾑ様式第4号（第21条関係）
住宅リフォーム
住宅リフォーム推進事業
リフォーム推進事業（
推進事業（子育て
子育て世帯（
世帯（空き家購入後））
家購入後））
空き家住宅証明書
(あて先）秋田県知事
申請者名
印
私が購入した空き家住宅は、あきた安全安心住まい推進事業関係補助金交付要
綱第１５条第2号に該当する空き家住宅であることを所有者等から次のとおり証明し
て頂いたので、空き家住宅証明書として提出します。
補助対象住宅となる購入した空き家の概要
区分
□　不動産会社　□　個人　□　その他（　）　所有者等
※
所有者名
所在地
建築時期
昭和　・　平成　年　月
年　月頃　～　年　月（契約年月）
空き家だった期間
空き家となった理由 □　転居　□　転売　□　死亡　□その他（　）
上記、補助対象住宅となる（申請者）　様が購入された住宅
は、あきた安全安心住まい推進事業関係補助金交付要綱第１５条第2号に該当する
空き家であることを証明します。
〒
－
【所有者等】住所
氏名
印
（電話番号）
※　空き家を所有していた者で、当該空き家に係る所有権その他権利により売買を行うことができる者。

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