様式第８号（第１２条関係） 市 受 付 日 年 月 日 受 付 番 号 入間市中小企業制度融資あつせん申込書 年 月 日 （宛先）入間市長 入間市商工業振興条例及び同条例施行規則の規定に基づき、次のとおり融資あつせんを申し込みま す。 なお、同条例施行規則第１７条の規定により融資あつせんの取消しを受けたときは、これに異議な く応じます。 申込融資（○印） １ 特別小口無担保無保証人 ２ 小口特別 ３ 創業支援資金（信用保証型） ４ 創業支援資金（担保型） （フリガナ） 法 人 名 又 は 商 号 名 称 借 銀 行 信用金庫 金融機関 支店 申 （フリガナ） 入 氏 名 （ 代 表 者 ） ㊞ 資金使途 運転・設備 （○印） ※ 創業支援資金（担保型）は設備 内 のみ 込 （フリガナ） 〒 住 額 期 間 千円 容 所 電話番号 金 （ ） （据置 か月 か月） 者 （フリガナ） 信用協会利用 （〇印） 〒 事 業 所 在 地 電話番号 （ 有 ・ 無 ） 暴力団等の排除に関する誓約 自己又は自己の法人その他の団体の役員等は、下記のいずれにも該当する者ではないことについ て誓約します。 なお、必要な場合には、関係機関に照会することについて承諾します。 記 １ 入間市暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団 ２ 同条例第２条第２号に規定する暴力団員 ３ 同条例第３条第２項に規定する暴力団関係者 住所又は所在地 法人名又は商号 氏名（代表者） ㊞
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