様式第４号（第７条関係） 年 月 日 さくら市長 様 申請者 住 所 ふりがな 氏 名 印 電話番号 再生可能エネルギー利用機器設置実績報告書 さくら市再生可能エネルギー利用機器設置費補助金交付要綱第７条の規定により、次の とおり補助金の交付を申請します。 設 置 場 所 〒 さくら市 設置工事着工年月日 年 月 日 設 置 完 了 年 月 日 年 月 日 □太陽光発電システム 太陽電池の最大出力の合計値【 ． ｋｗ】 交 付 対 象 の 機 器 □ペレットストーブ 製造者 型名 補助金交付申請額 円（千円未満の端数は切捨て） 本体価格及び設置工事費の合計【消費税込】 総事業費 ① 交付対象機器を含む総支払 額（領収書の金額と同額） 内交付対象機器の支払額 市補助金 ② 円 円 円 添付書類 (１) 受付通知書の写し (２) 再生可能エネルギー利用機器の設置状態を示す写真 (３) その他市長が必要と認めた書類 国・県補助金 自己資金 ③ （①-②-③） 円 円
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