事業所改修費用・設備

様式第２（第４条関係）
クリエイティブ人材誘致事業補助金応募用紙
（事業所改修費用・設備投資費用）
年
フリガ
月
日
業種
ナ
企業等の名称
フリガ
ナ
代表者名
印
年齢・生年月日
年齢：
才
創業(設立)年月日
／
生年月日：
年
年
月
従業員数
月
日
日
人
移住予定日
年
〒
－
〒
－
月
日
移住前の所在地
移住後の所在地
（予定）
部
連絡先等
署：
担当者：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
E-mail：
ＵＲＬ：
補助対象区分
事業所改修費用
費用内容
・
設備投資費用
金額（円）
交付申請金額の
算定基礎
合計金額（Ａ）
交付申請金額
円
円（上限額150,000円）
※合計金額（Ａ）×２／３＝交付申請金額（千円未満の端数は切捨て）
※補助対象となる「事業所改修費用」又は「設備投資費用」を証する書類を添付してください。
※「補助対象区分」については、「事業所改修費用」又は「設備投資費用」のいずれか一方のみ記載
してください。
※事業所が住居を兼ねている場合、交付申請金額は合計金額の２分の１以内に相当する額とする。

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