様式第４号（第７条関係） 木質バイオマスストーブ設置確認書 平成 対馬市消防本部 消防長 年 月 日 様 設置者 事業所の所在地 法人名・屋号 代表者職・氏名 電 火 所 在 地 対 象 物 主要用途 防 話 番 号 用 途 床面積 構 造 階 ㎡ 設置場所 設 設置設備 備 の 種 類 層 薪 ス ト ー ブ ・ ペレットストーブ 着工（予定）年月日 平成 年 月 日 竣工（予定）年月日 平成 年 月 日 設 備 の 規 格 等 燃料使用量（見込み） 住 ㎏/年 所 法人名・屋号 工事施工者 代表者職・氏名 担当者氏名 ※ 注：１ 受 付 欄 電話番号 ※ 設 置 確 認 欄 防火対象物欄には、ストーブを設置する建物の所在地を記入すること。 ２ 設備の種類欄は、いずれかを○で囲むこと。 ３ 設備の規格等欄には、型式及び出力を記入すること。 ４ 交付申請時においては、当該設備の設置図面（ストーブ周辺及び煙突）を添 付すること。 ５ 実績報告時においては、当該設備の設置写真（ストーブ周辺及び煙突）を添 付すること。
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