受付番号 入札参加申請書 平成 年 月 日 群馬県立心臓血管センター 院 長 大 島 茂 様 (〒 － ) 住所又は所在地 氏名又は名称 及び代表者名 電 話 番 担当者氏 印 号 名 電話番号 F A X番 号 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 募集要項の各条項を承知の上、地域医療連携業務委託に係る入札（群馬県立心臓血管セ ンター内）に参加したいので、次のとおり必要書類を添えて申請します。 また、県のホームページ等に決定金額及び事業者名を掲載することに同意します。 参加を希望する入札 裏面一覧表のとおり 添付書類（提出する書類に○を付けること） （ ）①身分証明（市町村発行のもの） （ ）②誓約書 （ ）③商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書） （ ）④確定申告書（写） （ ）⑤印鑑証明書 （ ）⑥配置予定員の地域医療連携業務の実績が分かる書類（配置人員分） （書類には業務内容及び経験年数を明記すること） 名称 地域医療連携業務委託 場 所 群馬県立心臓血管センター ※参加を希望する場合「入札参加希望」欄に○印を記入すること。 入札参加希望 誓 約 書 平成 年 月 日 群馬県立心臓血管センター 院 長 大 島 茂 様 住 所 （所在地） 氏 名 印 （名称及び代表者名） 群馬県立心臓血管センターが実施する地域医療連携業務委託に係る入札（群馬県立心臓 血管センター内）への参加申請にあたって、次の事項を誓約します。 記 (1) 地 方 自 治 法 施 行 令 （ 昭 和 22年 政 令 第 16号 ） 第 167条 の 4第 1項 及 び 第 2項 各 号 に 掲 げ ら れ た者に該当しません。 (2) 自 己 又 は 自 己 の 法 人 の 役 員 等 が 、暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律（ 平 成 3年 法 律 第 77号 ） 第 2条 第 2号 に 規 定 す る 暴 力 団 、 暴 力 団 員 （ 同 法 第 2条 第 6号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 を い う 。 以 下 同 じ 。） 又 は 暴 力 団 員 と 社 会 的 に 非 難 さ れ る べ き 関 係 を 有 し て いる者に該当しません。 (3) 無 差 別 大 量 殺 人 行 為 を 行 っ た 団 体 の 規 制 に 関 す る 法 律 （ 平 成 11年 法 律 第 147号 ） に 基 づく処分の対象となっている団体及びその構成員に該当しません。 (4) 地 域 医 療 連 携 業 務 に 携 わ る 者 と し て 、 常 時 ２ 名 以 上 を 貴 院 に 置 く こ と が で き ま す 。 ２ 名 の う ち 少 な く と も １ 名 は 、医 療 機 関（ 病 院 に 限 る ）で 地 域 医 療 連 携 業 務（ 少 な く と も 、 業務委託仕様書（２）①に記載するような窓口業務及び②に記載するような登録医訪問 業務、さらに⑦～⑩に記載するような連携イベント関連業務の全て）に携わった実績が ３年以上あります。 配置予定員氏名 経験年数 経験した医療機関 配置予定員の氏名・経験年数・経験した医療機関を記載すること。 (5) 入 札 の 参 加 に あ た っ て は 、 募 集 要 項 、 入 札 説 明 書 及 び 仕 様 書 の 内 容 を 承 知 し た う え で 参加します。 質 問 書 平成 年 月 日 群馬県立心臓血管センター 院 長 大 島 茂 様 住 所 （所在地） 氏 名 印 （名称及び代表者名） 地域医療連携業務委託に係る入札（群馬県立心臓血管センター内）について、下記のと おり質問します。 記 質問事項（複数の質問事項がある場合は、適宜別紙を使用すること）
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