銀行振込依頼書 - 独立行政法人日本学生支援機構

派
様式Ａ
文
書
番
号
平成年月日
銀　行　振　込　依　頼　書
独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
学校ｺｰﾄﾞ
大学等名
大学等の長名
公印
平成２８年度及び平成２７年度継続プログラムにおける海外留学支援制度(協定派遣)
による奨学金の支給については、下記の口座に振り込み願います。
記
１．振込口座について　（該当項目を選択（■）してください。）
①　変更なし（平成２７年度海外留学支援制度（協定派遣）振込口座と同じ口座）
②　変更あり（平成２７年度海外留学支援制度（協定派遣）振込口座と異なる口座）
③　新規（平成２７年度海外留学支援制度（協定派遣）での奨学金支給実績がない）
２．上記１において、「②変更あり」又は「③新規」を選択した場合は、以下を記入してください。
（「①変更なし」を選択した場合は、記入不要です。）
フリガナ
フリガナ
金融機関名
（金融機関ｺｰﾄﾞ：
預金種類
）
銀
行
信用金庫
預金
店
（店舗ｺｰﾄﾞ：
）
フリガナ
口座名義
口座番号
（注１）本用紙は在籍大学等で１枚のみ提出してください。プログラムごとに提出する必要はありません。
・海外留学支援制度（協定受入）の送金も受ける場合は、協定受入用の銀行振込依頼書を別途作成し、提出してく
ださい。なお、同一口座である必要はありません。
・平成２８年度における支給申請が、平成２７年度に採択され、平成２８年度まで継続実施するプログラムのみと
なる場合も、本様式（平成２８年度様式）を使用してください。
・平成２７年度継続プログラムと平成２８年度新規採択プログラムの両方がある場合には、振込先は同一口座とな
りますので、本用紙は各在籍大学等（代表校を含む）で１枚のみ提出してください。
（注２）派遣開始月の最も早いプログラムの平成２８年度初回支給申請時に、支給申請書（様式B）と共にご提出ください。
・支給申請の度に提出する必要はありません。
・本用紙を提出後に、記入内容に変更が生じる場合は、直近の支給申請時にご提出ください。
（注３）機構の他の事業に係る入金や他機関からの入金との混同が予測される場合は、専用口座の設置をお願いします。
（注４）口座名義は大学等名を含めた名称にしてください。
派
様式Ａ
文
書
番
号
平成年月日
銀　行　振　込　依　頼　書
独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
123456
学校ｺｰﾄﾞ
大学等名
大学等の長名
支援大学
青海　一郎
JASSO
公印
平成２８年度及び平成２７年度継続プログラムにおける海外留学支援制度(協定派遣)
による奨学金の支給については、下記の口座に振り込み願います。
記
１．振込口座について　（該当項目を選択（■）してください。）
①　変更なし（平成２７年度海外留学支援制度（協定派遣）振込口座と同じ口座）
②　変更あり（平成２７年度海外留学支援制度（協定派遣）振込口座と異なる口座）
③　新規（平成２７年度海外留学支援制度（協定派遣）での奨学金支給実績がない）
必ずフリガナを記
２．上記１において、「②変更あり」又は「③新規」を選択した場合は、以下を記入してください。
入してください。
（「①変更なし」を選択した場合は、記入不要です。）
フリガナ
ニホンガクセイシエンダイガク
フリガナ
アオミ　シ
日本学生支援大学
銀
行
信用金庫
青海　支
金融機関名
（金融機関ｺｰﾄﾞ：
預金種類
普通
0000
）
（店舗ｺｰﾄﾞ：
000
預金
フリガナ
ニホンガクセイシエンダイガクガクチヨウアオミイチロウ
口座名義
日本学生支援大学　学長　青海一郎
口座番号
0000000
店
）
（注１）本用紙は在籍大学等で１枚のみ提出してください。プログラムごとに提出する必要はありません。
・海外留学支援制度（協定受入）の送金も受ける場合は、協定受入用の銀行振込依頼書を別途作成し、提出してく
ださい。なお、同一口座である必要はありません。
・平成２８年度における支給申請が、平成２７年度に採択され、平成２８年度まで継続実施するプログラムのみと
なる場合も、本様式（平成２８年度様式）を使用してください。
・平成２７年度継続プログラムと平成２８年度新規採択プログラムの両方がある場合には、振込先は同一口座とな
りますので、本用紙は各在籍大学等（代表校を含む）で１枚のみ提出してください。
（注２）派遣開始月の最も早いプログラムの平成２８年度初回支給申請時に、支給申請書（様式B）と共にご提出ください。
・支給申請の度に提出する必要はありません。
・本用紙を提出後に、記入内容に変更が生じる場合は、直近の支給申請時にご提出ください。
（注３）機構の他の事業に係る入金や他機関からの入金との混同が予測される場合は、専用口座の設置をお願いします。
（注４）口座名義は大学等名を含めた名称にしてください。
派
様式Ｂ
文
平成
書
番
号
年月日
平成28年度海外留学支援制度（協定派遣）奨学金支給申請書（　月締切分）
独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
学校ｺｰﾄﾞ
大学等名
公印
大学等の長名
標記について、下記のとおり、奨学金の支給を申請します。
記
１．支給申請総額：
円（
名分）
機構
記入欄
２．申請プログラム内訳：
№ プログラム番号
プログラム名
支給対象
者数（注４）
（名）
支給申請額
（円）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（注１）本様式は、平成２８年度採択プログラム用です。
・複数のプログラムを支給申請する場合は、プログラム形態（型）に関わらず学校単位でとりまとめて作成し、
提出してください。
・平成２７年度採択プログラムの支給申請は、平成２７年度の様式を使用してください。
（注２）２．の表は、双方向協定型（プログラム番号順）⇒短期研修・研究型（プログラム番号順）の順に、記入し
てください。
（注３）支給申請するプログラム数が１０を超える場合は、２．の表に行を追加してください。
（注４）２．の「支給対象者数」は、該当する支給申請月に支給申請の対象となる人数を記入してください。
（注５）２．の各プログラムの「支給申請額」は、別途提出する「登録データ」の当該月「JASSO請求額の合計」と
同じ金額であることを必ず確認してください。
（注６）奨学金は、支給対象月ごとに、「在籍確認及び受領確認簿」（様式C）を用いて支給対象者の在籍を確認した
上で、支給してください。
（注７）各月における支給申請書及び登録データの提出締切日は、「事務手続きの手引き」を確認してください。
3／11
派
様式Ｂ
文
平成
書
番
号
年月日
平成28年度海外留学支援制度（協定派遣）奨学金支給申請書（５月締切分）
「事務手続きの手引き」の支給申請スケジュールにより、
何月提出締切分の申請を行うか確認のうえ、記入してください。
独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
学校ｺｰﾄﾞ
大学等名
公印
JASSO
大学等の長名
標記について、下記のとおり、奨学金の支給を申請します。
支給申請書は、学校単位でとりまとめてください。
１．支給申請総額：
6,000,000
円（
記
18
名分）
機構
記入欄
２．申請プログラム内訳：
№ プログラム番号
プログラム名
支給対象
者数（注４）
（名）
支給申請額
（円）
1
WSK1612345601
○○××プログラム
10
3,200,000
2
WSK1612345602
○○プログラム
5
1,600,000
3
HTK1612345601
××プログラム
3
1,200,000
4
5
6
7
・必要に応じて行の高さを調節してください。また、印刷
後、プログラム名が全て表示されていることを確認してく
ださい。
・プログラム名は、採択時のプログラム名と一致している
ことを確認してください。
8
9
10
（注１）本様式は、平成２８年度採択プログラム用です。
・複数のプログラムを支給申請する場合は、プログラム形態（型）に関わらず学校単位でとりまとめて作成し、
提出してください。
・平成２７年度採択プログラムの支給申請は、平成２７年度の様式を使用してください。
（注２）２．の表は、双方向協定型（プログラム番号順）⇒短期研修・研究型（プログラム番号順）の順に、記入し
てください。
（注３）支給申請するプログラム数が１０を超える場合は、２．の表に行を追加してください。
（注４）２．の「支給対象者数」は、該当する支給申請月に支給申請の対象となる人数を記入してください。
（注５）２．の各プログラムの「支給申請額」は、別途提出する「登録データ」の当該月「JASSO請求額の合計」と
同じ金額であることを必ず確認してください。
（注６）奨学金は、支給対象月ごとに、「在籍確認及び受領確認簿」（様式C）を用いて支給対象者の在籍を確認した
上で、支給してください。
（注７）各月における支給申請書及び登録データの提出締切日は、「事務手続きの手引き」を確認してください。
平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣）在籍確認及び受領確認簿
年
【平成
月分】
頁
様式Ｃ
【重要】　支給対象月の期間内に在籍確認が完了した対象者に、奨学金を支給してください。
学校コード
大学等名
プログラム番号
プログラム名
平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣）の当プログラムにおける派遣学生に対し、「事務手続きの手引き」に記載されている確認方法に則り、下表のとおり在籍確認を行っております。
また、在籍確認を行った後は速やかに奨学金を支給し、「事務手続きの手引き」に記載されている確認方法に則り、下表のとおり受領確認を行っております。
受領確認使用欄
在籍確認使用欄
登録者番号
例
WSK1612345601001
支給対象者本人
支給対象者氏名
機構　太郎
派遣先大学等担当
受領確認方法（選択）
在籍確認月日
在籍確認方法
【文書確認】
在籍確認月日
在籍確認方法
【文書確認】
支給月日
4 月 10 日
メール
4 月 10 日
メール
4月28日
1
月
日
月
日
2
月
日
月
日
3
月
日
月
日
4
月
日
月
日
5
月
日
月
日
6
月
日
月
日
7
月
日
月
日
8
月
日
月
日
9
月
日
月
日
10
月
日
月
日
11
月
日
月
日
12
月
日
月
日
13
月
日
月
日
14
月
日
月
日
15
月
日
月
日
振込受付
書等
✔
受領書
支給金額
（円）
100,000
①　在籍確認及び受領確認は、「事務手続きの手引」に記載されている確認方法により、本様式を使用して行ってください。本様式に、当該プログラムにおける当該月の支給対象者を全て記入し、確認してください。
②　本様式及び確認に使用した根拠書類は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管してください。保管期間は支給を行った月の翌年度の４月１日から５年間です。
・「在籍確認」は、メールや在籍確認書（見本書式1）等の文書で行い、これらの根拠書類は本様式と共に保管してください。
・「在籍確認の根拠書類」には、確認年月日、支給対象者氏名、場所（プログラムに参加していること）が明記されていることを確認してください。口頭や目視での確認、入学許可証による確認は認められません。
・「在籍確認年月日」欄は、根拠書類に記載されている確認年月日と同一としてください。
・「在籍確認」は支給対象者本人と派遣先大学等担当双方において確認し、双方の根拠書類を保管してください。プログラム引率者が派遣先大学等担当として確認することも可能ですが、根拠書類に引率者である旨を記載してください。
・「受領確認」は、支給年月日、振込先口座及び口座名義を確認できる書類（金融機関の振込受付書等）または受領書（見本書式２等）等の文書で行い、これらの根拠書類は本様式と共に保管してください。
・「支給月日」欄は、支給対象者に実際に支給した月日と金額を記載してください。支給月日は必ず在籍確認月日以降となります。
③　奨学金は、在籍確認を行った後に、派遣学生に支給してください。在籍確認前の支給、複数月分のまとめ払い、分割払い、立替払い、後払い及び授業料等の参加費を差引いた金額での支給は認められません。
備考
派
平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣）在籍確認及び受領確認簿
【平成 28
年
7
月分】
頁
様式Ｃ
派
【重要】　支給対象月の期間内に在籍確認が完了した対象者に、奨学金を支給してください。
学校コード
123456
プログラム番号
WSK1612345601
大学名
上記に支給対象月を入力すると、下表にの在籍確
認月が自動表示されます。
プログラム名
支援大学
○○××プログラム
平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣）の当プログラムにおける派遣学生に対し、「事務手続きの手引き」に記載されている確認方法に則り、下表のとおり在籍確認を行っております。
また、在籍確認を行った後は速やかに奨学金を支給し、「事務手続きの手引き」に記載されている確認方法に則り、下表のとおり受領確認を行っております。
在籍確認使用欄
登録者番号
支給対象者本人
支給対象者氏名
受領確認使用欄
派遣先大学等担当
受領確認方法（選択）
在籍確認月日
在籍確認方法
【文書確認】
在籍確認月日
在籍確認方法
【文書確認】
支給月日
振込受付
書等
受領書
支給金額
（円）
例
WSK1612345601001
機構　太郎
7 月 10 日
メール
7 月 10 日
メール
7月28日
✔
100,000
1
WSK1612345601001
機構　太郎
7 月 5 日
メール
7 月 6 日
メール
7月25日
✔
100,000
2
WSK1612345601002
支援　次郎
7 月 20 日
メール
7 月 22 日
メール
8月6日
✔
70,000
3
WSK1612345601003
奨学　さくら
7 月 8 日在籍確認書
7 月 8 日在籍確認書
7月8日
✔
80,000
4
WSK1612345601004
派遣　三郎
7 月 8 日在籍確認書
7 月 8 日在籍確認書
7月8日
✔
80,000
5
7 月
日
7 月
日
6
7 月
日
7 月
日
7
7 月
日
7 月
日
8
7 月
日
7 月
日
9
7【在籍確認】
月
日
7 月
日
・在籍確認書は、「見本書式１：在籍確認書」をご利用ください。
日
7 月
日
学校において同様の書類を作成いただくこともできます。
10
7 月
11
7・在籍確認は支給対象者本人と派遣先大学等担当双方におい
月
日
7 月
日
12
7 月
て、確認してください。
7 月
日
14
15
7 月
13
日
・メールにより在籍確認を行う場合は、支給対象者本人と派遣
7先大学等担当の双方から受信してください。支給対象者本人
月
日
7 月
日
の確認について、１名が他の支給対象者分もまとめて在籍確
7認のメールを送信することはできません。
月
日
7 月
日
日
7 月
【受領確認】
・支給は必ず在籍確認後に行ってください。
・金融機関による振込みの場合は「振込書類受付
書等」をチェックし、その関係書類を保管してくださ
い。
・本人に手渡す場合は、「見本書式２：受領書」を
ご利用ください。学校において同様の書類を作成
いただくこともできます。
「受領書」にチェックし、受領書等を保管してくださ
い。
日
①　在籍確認及び受領確認は、「事務手続きの手引」に記載されている確認方法により、本様式を使用して行ってください。本様式に、当該プログラムにおける当該月の支給対象者を全て記入し、確認してください。
②　本様式及び確認に使用した根拠書類は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管してください。保管期間は支給を行った月の翌年度の４月１日から５年間です。
・「在籍確認」は、メールや在籍確認書（見本書式1）等の文書で行い、これらの根拠書類は本様式と共に保管してください。
・「在籍確認の根拠書類」には、確認年月日、支給対象者氏名、場所（プログラムに参加していること）が明記されていることを確認してください。口頭や目視での確認、入学許可証による確認は認められません。
・「在籍確認年月日」欄は、根拠書類に記載されている確認年月日と同一としてください。
・「在籍確認」は支給対象者本人と派遣先大学等担当双方において確認し、双方の根拠書類を保管してください。プログラム引率者が派遣先大学等担当として確認することも可能ですが、根拠書類に引率者である旨を記載してください。
・「受領確認」は、支給年月日、振込先口座及び口座名義を確認できる書類（金融機関の振込受付書等）または受領書（見本書式２等）等の文書で行い、これらの根拠書類は本様式と共に保管してください。
・「支給月日」欄は、支給対象者に実際に支給した月日と金額を記載してください。支給月日は必ず在籍確認月日以降となります。
③　奨学金は、在籍確認を行った後に、派遣学生に支給してください。在籍確認前の支給、複数月分のまとめ払い、分割払い、立替払い、後払い及び授業料等の参加費を差引いた金額での支給は認められません。
備考
在籍確認は支給対象月に行ったが、振込手続の関係
上、入金は8月となった。
振込み手続きの関係等により、
支給月が在籍確認月と異なる場
合は、備考に記載してください。
見本書式１
独立行政法人日本学生支援機構　海外留学支援制度
Japan Student Services Organization
Student Exchange Support Program (Scholarship for Short-term study abroad)
在籍確認書
Confirmation of Enrollment/Attendance
【海外留学支援制度（協定派遣）奨学金支給月額　Monthly stipend (JPY) :
円】
支給対象者記入欄
To be filled in by scholarship recipient
・留学先大学等名称　：
Name of the host institution
・現在所在地
Present Address
：
上記学校で行われる留学プログラムに、現在、参加しています。
I affirm that I am currently attending a study program at the institution
stated above.
・氏名
:
Name
・日付
:
西暦
Date
年
Year
月
Month
日
Day
指導教員等在籍確認欄
To be filled in by the instructor
上記学生の在学を確認した。
I confirmed attendance of the student mentioned above.
・大学等名称　：
Name of instructor's institution
・指導教員等氏名
：
Name of the instructor
・日付
Date
:
西暦
年
Year
月
Month
日
Day
※ この確認書は全て自筆で、日本語または英語により記入してください。
All the spaces should be handwritten in Japanese or in English.
※　支給対象者と指導教員は同じ月に記入してください。
The instructor and the scholarship student should fill in this document in the same month.
■在籍大学等注意事項
Japanese universities use only
①日本からの引率教員等が署名を行う場合は、引率者である旨を確認欄の余白に記入してください。
②「在籍確認及び受領確認簿」（様式Ｃ）の「在籍確認使用欄」について、支給対象者本人の在籍確認月日は本様式支給対象者本人欄に
ある日付を、派遣先大学等担当の在籍確認月日は本様式指導教員等在籍確認欄の日付を記入してください。
見本書式２
受　領　書
平成
年
独立行政法人　日本学生支援機構様
金額
円
但　海外留学支援制度（協定派遣）奨学金　月分について
上記正に受領いたしました
登録者番号
（学校記載）
氏名
（自筆）
月
日
派
様式Ｄ
文
書
番
年月
平成
号
日
平成28年度海外留学支援制度（協定派遣）返納報告書
独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
学校ｺｰﾄﾞ
大学等名
公印
大学等の長名
標記について、下記のとおり、奨学金の返納金が生じましたので報告いたします。
記
１．プログラム番号：
２．プログラム名：
３．機構への奨学金返納金総額：
円
４．支給対象者の登録の変更・取消し等に伴う返納：
登録者番号
変更等の内容及び理由（注２）
№
返納額（円）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
計
５．「登録データ」メール送信：
済　（注３）
備考：
（注１）上記１～５を全て記載のうえ、機構へ提出（原本郵送）してください。
（注２）「変更等の内容及び理由」は、登録取消し、期間変更、一時不在等の内容及び理由を記入して
ください。
（注３）上記４対象者の「登録データ」を変更（『平成28年度海外留学支援制度（協定派遣）事務手続き
の手引き』１２ページ参照）し、メールで提出してください。（□済にチェック）
（注４）返納に該当する支給対象者が多数いる場合は、表の行を追加して作成し記入してください。
派
様式Ｄ
○ ○ ○ 第 ○ 号
平成 28 年 9 月 1 日
平成28年度海外留学支援制度（協定派遣）返納報告書
独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
学校ｺｰﾄﾞ
123456
大学等名
支援大学
大学等の長名
青海一郎
JASSO
公印
標記について、下記のとおり、奨学金の返納金が生じましたので報告いたします。
・登録者番号を付与された支給対象者の
登録の取消し・変更等による返納は、必
ずこの欄に記入してください。併せて、登
録変更の手続き（変更後の登録データの
提出）も行ってください。
記
１．プログラム番号：
２．プログラム名：
WSK1612345601
○○××プログラム
３．機構への奨学金返納金総額：
490,000
円
・返納の手続きについては「平成28年度
海外留学支援制度（協定派遣）事務手続
きの手引き」の２３ページ、２６ページ等を
参照してください。
４．支給対象者の登録の変更・取消し等に伴う返納：
登録者番号
変更等の内容及び理由（注２）
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
WSK1612345601001
体調不良により留学を断念したため、登録を取消した。
WSK1612345601006
試験参加のため、留学期間を短縮した。
WSK1612345601008
派遣先大学の事情により、留学期間が短縮された。
返納額（円）
320,000
70,000
100,000
計
５．「登録データ」メール送信：
490,000
済　（注３）
備考：
（注１）上記１～５を全て記載のうえ、機構へ提出（原本郵送）してください。
（注２）「変更等の内容及び理由」は、登録取消し、期間変更、一時不在等の内容及び理由を記入して
ください。
（注３）上記４対象者の「登録データ」を変更（『平成28年度海外留学支援制度（協定派遣）事務手続き
の手引き』１２ページ参照）し、メールで提出してください。（□済にチェック）
（注４）返納に該当する支給対象者が多数いる場合は、表の行を追加して作成し記入してください。
派
様式Ｅ
文
書
番
号
平成　年　月　日
平成28年度海外留学支援制度（協定派遣）採択辞退届
独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
学校ｺｰﾄﾞ
大学等名
大学等の長名
公印
標記について、下記のとおり届け出ます。
記
１．プログラム番号：
２．プログラム名：
３．プログラムの実施予定期間：
平成
年
月
～平成
年
月
４．採択辞退の理由
（選択項目）
（▼より、理由を選択してください。）
（理由詳細）【記入必須】
（注）双方向協定型（協定派遣）のプログラムについて採択辞退届を提出する場合は、あわせて同双方向
協定型（協定受入）のプログラムについても採択辞退届を提出してください。
派
様式F－１
文　書　番　号
平成　年　月　日
平成28年度海外留学支援制度（協定派遣）採択プログラム変更届
独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
学校ｺｰﾄﾞ
大学等名
大学等の長名
公印
標記について、下記のとおり届け出ます。本届出により、採択プログラムの計画内容（特に計画書（様式２）「１．プログラムの目的・達成目標」及
び「２．プログラムの内容」）に変更は生じません。また、本届出のプログラムは、「平成２８年度海外留学支援制度(協定派遣）募集要項」にある支
援の対象となる派遣プログラムの要件を満たします。
プログラム形態
プログラム番号
プログラム名
（１）支給割当人数変更
（変更前）
地域区分
指定
支給割当人数
甲
人
乙
人
（変更後） ※変更箇所は赤字で入力
丙
人
指定
合計
人
人
⇒
甲
人
乙
人
丙
人
合計
人
人
（２）支給割当人月数（配分額）変更
（変更前）
地域区分
支給割当人月
数（H28年度）
H28年4月～
H29年3月分
支給割当人月
数（H29年度）
H29年4月～
H30年2月分
指定
甲
乙
（変更後） ※変更箇所は赤字で入力
丙
指定
合計
甲
乙
丙
合計
人月
人月
人月
人月
人月
⇒
人月
人月
人月
人月
人月
人月
人月
人月
人月
人月
⇒
人月
人月
人月
人月
人月
配分額
円
（３）上記（１）（２）の変更が生じた理由
（４）その他の変更（単位付与等の方法にかかる変更等）
①変更内容
②変更理由（採択プログラムの目的・目標に変更がなく、変更後においても同じ内容が実施できることを説明してください。）
・プログラム実施期間の変更については、本様式を提出する必要はありません。
・双方向協定型について、新たに派遣先大学等を追加する場合は、様式Ｆ－２により届け出てください。
円
派
様式F－１
文　書　番　号
平成　年　月　日
平成28年度海外留学支援制度（協定派遣）採択プログラム変更届
独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
123456
学校ｺｰﾄﾞ
・変更となる項目について、（変更前）欄
及び（変更後）欄の両方に記入してくださ
い。
支援大学
大学等名
青海一郎
大学等の長名
・２回目以降の変更の場合、（変更前）欄
には直近の変更承認済み内容を記載し
てください。
JASSO
公印
標記について、下記のとおり届け出ます。本届出により、採択プログラムの計画内容（特に計画書（様式２）「１．プログラムの目的・達成目標」及
び「２．プログラムの内容」）に変更は生じません。また、本届出のプログラムは、「平成２８年度海外留学支援制度(協定派遣）募集要項」にある支
・合計欄、配分額欄は自動計算です。
援の対象となる派遣プログラムの要件を満たします。
双方向協定型
プログラム形態
WSK1612345602
プログラム番号
○○××プログラム
プログラム名
（変更後）欄の合計人数が、（変更前）欄の合計割当人数より、増となる
変更届出はできません。
（１）支給割当人数変更
（変更前）
地域区分
支給割当人数
指定
人
甲
乙
人
11
（変更後） ※変更箇所は赤字で入力
丙
人
指定
合計
人
人
11
⇒
人
甲
乙
人
9
丙
人
合計
人
人
9
（２）支給割当人月数（配分額）変更
（変更前）
地域区分
支給割当人月
数（H28年度）
H28年4月～
H29年3月分
支給割当人月
数（H29年度）
H29年4月～
H30年2月分
指定
甲
乙
（変更後） ※変更箇所は赤字で入力
丙
指定
合計
甲
乙
丙
合計
人月
22
人月
人月
人月
22
人月
⇒
人月
18
人月
人月
人月
18
人月
人月
44
人月
人月
人月
44
人月
⇒
人月
36
人月
人月
人月
36
人月
配分額
（３）上記（１）（２）の変更が生じた理由
5,280,000
円
4,320,000
（変更後）欄の配分額が、（変更前）欄の合計配分額より、増となる変
更届出はできません。
これまでの実績に基づき計画を作成し、今年度は複数回に渡り募集を行ったが、予想を下回った。
プログラム全体の参加学生は15名となったが、奨学金支給対象者の資格要件を満たす派遣学生は9名となったため。
（４）その他の変更（単位付与等の方法にかかる変更等）
①変更内容
②変更理由（採択プログラムの目的・目標に変更がなく、変更後においても同じ内容が実施できることを説明してください。）
・プログラム実施期間の変更については、本様式を提出する必要はありません。
・双方向協定型について、新たに派遣先大学等を追加する場合は、様式Ｆ－２により届け出てください。
円
派
様式Ｆ－２
平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣）採択プログラム変更届
双方向協定型プログラムにおけるプログラム参加大学等の追加申請
学校コード
大学等名
プログラム形態
提出日：平成　年　月　日
プログラム番号
プログラム名
双方向協定型
＜派遣＞
地域区分
No. 国・地域
ｺｰﾄﾞ
国名
派遣地
域
区分
派遣先・連携先機関
派遣先大学等（高等教育機関等）
都市名
英語名称
日本語名称
協定内容
派遣先大学等
（高等教育機関）
以外の連携機関
英語名称
協定
文書
協定
写し
番号
締結
(更新)日
有効
期限日
授業料
交換不徴収
人数
・
（派遣）授業料
免除
宿舎
手配
単位
互換
・
単位
認定
派遣日数
協定受入
にて協定
書（写）を
提出済み
の場合は
○を記入
（注１）　双方向協定型プログラムの場合、新たにプログラム参加大学等を追加する場合には、本様式に当該追加大学等との協定書の写しを添付して提出してください。
・本様式により届出をするプログラムについて、プログラム申請時に別表に記載したプログラム参加大学等は記入不要です。ただし、別キャンパスが異なる地域区分にある場合は、
派遣先大学等の名称にキャンパス名を含めて記載し、提出してください。
・計画していたプログラム参加大学等に実際には派遣されなかった場合について、変更等を機構に届け出る必要はありません。
（注２）　協定書の写しは、①授業料不徴収・免除の記載部分と②協定校名に、ラインマーカーで印をつけてください。
なお、協定書に授業料不徴収・授業料免除の記載がない場合には、その記載のある学則又は覚書等も添付してください。
（注３）　平成２８年度採択の双方向協定型（協定受入）プログラムにおいて、本様式により追加するプログラム参加大学等との協定書の写しを既に機構に提出済みの場合は、該当欄に
「○」を記入の上、様式F-２のみをメールにて提出してください。
（注４）　学生ごとで留学期間が異なる場合、派遣日数は、最も長い日数を記入してください。
派
様式Ｆ－２
平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣）採択プログラム変更届
双方向協定型プログラムにおけるプログラム参加大学等の追加申請
提出日：平成　28　年　5　月　1　学校コード
大学等名
プログラム形態
プログラム番号
プログラム名
123456
支援大学
双方向協定型
WSK1612345601
○○××プログラム
＜派遣＞
地域区分
No. 国・地域
ｺｰﾄﾞ
国名
派遣地
域
区分
派遣先・連携先機関
派遣先大学等（高等教育機関等）
都市名
英語名称
1 601
オーストラリ
ア
乙
シドニー
U OF ○○
日本語名称
○○大学
協定内容
派遣先大学等
（高等教育機関）
以外の連携機関
協定
文書
協定
写し
番号
締結
(更新)日
有効
期限日
授業料
交換不徴収
人数
・
（派遣）授業料
免除
協定
3
2010/3/1
無期限
制限な
し
英語名称
有
宿舎
手配
有
単位
互換
・
単位
認定
派遣日数
追加予定
365
協定受入
にて協定
書（写し）
を提出済
みの場合
は○を記
入
（注１）　双方向協定型プログラムの場合、新たにプログラム参加大学等を追加する場合には、本様式に当該追加大学等との協定書の写しを添付して提出してください。
・本様式により届出をするプログラムについて、プログラム申請時に別表に記載したプログラム参加大学等は記入不要です。ただし、別キャンパスが異なる地域区分にある場合は、
派遣先大学等の名称にキャンパス名を含めて記載し、提出してください。
・計画していたプログラム参加大学等に実際には派遣されなかった場合について、変更等を機構に届け出る必要はありません。
（注２）　協定書の写しは、①授業料不徴収・免除の記載部分と②協定校名に、ラインマーカーで印をつけてください。
なお、協定書に授業料不徴収・授業料免除の記載がない場合には、その記載のある学則又は覚書等も添付してください。
（注３）　平成２８年度採択の双方向協定型（協定受入）プログラムにおいて、本様式により追加するプログラム参加大学等との協定書の写しを既に機構に提出済みの場合は、該当欄に
「○」を記入の上、様式F-２のみをメールにて提出してください。
（注４）　学生ごとで留学期間が異なる場合、派遣日数は、最も長い日数を記入してください。
様式G
平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）計画書
プログラム形態
平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）実施報告書
No,
プログラム形態
双方向協定型
No,
双方向協定型
学校コード
大学等所在地
学校コード
(自動入力)
大学等所在地
(自動入力)
国内大学等名
国公私立設置形態
国内大学等名
（自動入力）
国公私立設置形態
(自動入力)
コンソーシアム
国内参加校名
（自動入力）
コンソーシアム
国内参加校名
※コンソーシアム単位での申請の場合：「国内大学等名」欄に実施
代表校名を「●●校（代表校）」と記入、「コンソーシアム国内参加校
名」欄に代表校以外の参加校名を記入（複数ある場合は半角カン
マ区切り）
（該当の場合のみ記入）
○プログラムの概要
※コンソーシアム単位での申請の場合：「国内大学等名」欄に実施
代表校名を「●●校（代表校）」と記入、「コンソーシアム国内参加校
名」欄に代表校以外の参加校名を記入（複数ある場合は半角カン
マ区切り）
（該当の場合のみ記入）
○プログラムの概要
プログラム名
プログラム
番号
（自動入力）
プログラム名
（１）プログラムの概要(要約）
（１）プログラムの概要(要約）
※２頁～10頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。
また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。
※２頁～10頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。
また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。
（自動入力）
（２）プログラムの実施計画全般
プログラム期間（奨学金支給対象者のプログラム参加期間）
（２）プログラムの実施実績
プログラム期間（奨学金支給対象者のプログラム参加期間）
自己評価
派遣
平成
年
月～平成
年
月
派遣
平成
年
月～平成
年
月
受入
平成
年
月～平成
年
月
受入
平成
年
月～平成
年
月
派遣（受入に関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください。）
地域区分
プログラム参加大学等数
指定都市
総派遣計画人数
甲
乙
派遣（受入に関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください。）
丙
計
校
校
校
校計
0
校
名
名
名
名計
0
名
派遣先国
派遣先国
＊複数ある場合は
半角カンマで区
切ってください。
＊複数ある場合は
半角カンマで区
切ってください。
本制度による
奨学金
支援希望
＊人月数は、全支援
希望学生の留学総月
数を、年度ごとに記
入してください。
地域区分
指定都市
支援希望人数
甲
名
乙
名
丙
名
計
名計
人月数（H28年度)　A
名
0
H28年4月～H29年3月分
人月数（H29年度)　B
0
H29年4月～H30年2月分
人月数（合計）A+B
0
0
人月
0
人月
0
人月
0
人月
計
0
人月
本制度による
奨学金
支援実績
＊人月数は、全支援
実績人数の支給実績
総月数を、年度ごと
に記入してください。
地域区分
プログラム参加大学等数
指定都市
地域区分
指定都市
甲
校
支援実績人数
乙
校
甲
名
丙
校
乙
名
校計
丙
名
0
校
計
名計
人月数（H28年度)　A
0
自己評価
名
0
H28年4月～H29年3月分
人月数（H29年度)　B
0
H29年4月～H30年2月分
人月数（合計）A+B
自己評価
計
0
人月
0
人月
0
人月
0
人月
計
0
人月
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
学校コード
（自動入力）
プログラム名
（自動入力）
受入
地域区分（参考）
指定都市
甲
乙
丙
計
地域区分（参考）
プログラム参加大学等数
校
校
校
校計
0
校
総受入計画人数
名
名
名
名計
0
名
留学生出身国
留学生出身国
＊複数ある場合は
半角カンマで区
切ってください。
地域区分
指定都市
支援希望人数
甲
名
乙
名
丙
名
計
名計
人月数（H28年度)　A
名
0
H28年4月～H29年3月分
人月数（H29年度)　B
0
H29年4月～H30年2月分
人月数（合計）A+B
0
0
人月
0
人月
0
人月
0
人月
計
0
人月
本制度による
奨学金
支援実績
＊人月数は、全支援
実績人数の支給実績
総月数を、年度ごと
に記入してください。
地域区分
名
乙
名
丙
名
人月数（合計）A+B
学部
学部
研究科
研究科
校
計
名計
0
自己評価
名
0
0
人月
0
人月
0
人月
0
人月
計
0
人月
自己評価
参加学生の所属学科・学部・研究科
学年
学科
学科
学部
学部
研究科
研究科
第
参加学生
年
次
Ｍ
年
次
Ｍ
Ｄ
Ｄ
受入
受入
学科・学部・研究科の別
学科
対象となる学科・学部・研究科
学年
自己評価
学科・学部・研究科の別
学科
参加学生の所属学科・学部・研究科
学年
学科
学科
学部
学部
研究科
研究科
第
第
対象となる学生
0
自己評価
0
第
対象となる学生
校計
人月数（H29年度)　B
学科・学部・研究科の別
学科
甲
校
計
H29年4月～H30年2月分
派遣
学科
校
丙
人月数（H28年度)　A
派遣
学年
指定都市
乙
H28年4月～H29年3月分
（３）プログラムの参加学生
対象となる学科・学部・研究科
甲
校
支援実績人数
（３）プログラムの参加対象
学科・学部・研究科の別
指定都市
プログラム参加大学等数
＊複数ある場合は
半角カンマで区
切ってください。
＊人月数は、全支援
希望学生の留学総月
数を、年度ごとに記
入してください。
（自動入力）
国内大学等名
プログラム名
受入
本制度による
奨学金
支援希望
（自動入力）
学部
学部
研究科
研究科
Ｍ
参加学生
年
次
Ｄ
Ｍ
Ｄ
2
年
次
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
プログラム名
（自動入力）
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
プログラム名
（自動入力）
１．プログラムの目的・達成目標
①プログラムの目的
１．プログラムの目的・達成目標及び自己評価
①プログラムの目的・成果
自己評価
②養成しようとするグローバル人材像・質の高い留学生像
②養成しようとするグローバル人材像・質の高い留学生像
自己評価
③プログラムの達成目標（制度の趣旨・目的の観点から）
③プログラムの達成目標（制度の趣旨・目的の観点から）・成果
自己評価
④必要となる語学力水準の設定（派遣部分について）
④必要となる語学力水準の設定（派遣部分について）
自己評価
⑤プログラム参加学生（プログラムに参加する全学生）の達成目標（派遣部分について）
⑤プログラム参加学生（プログラムに参加する全学生）の達成目標（派遣部分について）・成果
自己評価
⑥プログラムの達成目標（受入大学等の国際化推進の観点から）（受入部分について）
⑥プログラムの達成目標（受入大学等の国際化推進の観点から）（受入部分について）・成果
自己評価
3
学校コード
プログラム名
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
（自動入力）
学校コード
プログラム名
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
（自動入力）
２．プログラムの内容
（１）プログラムの計画
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の進路選択・検討（長期間の留学含む）に対する触発・動機付けする内容
２．プログラムの内容及び自己評価
（１）プログラムの計画
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の進路選択・検討（長期間の留学含む）に対する触発・動機付けする内容
自己評価
②参加学生（プログラムに参加する全学生）の語学力の向上に向けた内容（派遣部分について）
②参加学生（プログラムに参加する全学生）の語学力の向上に向けた内容（派遣部分について）
自己評価
③派遣先大学等における現地学生との交流計画（派遣部分について）
③派遣先大学等における現地学生との交流計画（派遣部分について）
自己評価
④受入大学等における日本人学生との交流計画（受入部分について）
④受入大学等における日本人学生との交流計画（受入部分について）
自己評価
⑤参加学生（プログラムに参加する全学生）の専攻に応じたプログラムの内容
⑤参加学生（プログラムに参加する全学生）の専攻に応じたプログラムの内容
自己評価
4
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
（自動入力）
プログラム名
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
（自動入力）
プログラム名
⑥プログラムの全参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方
⑥プログラムの全参加人数及び奨学金支援実績人数について
自己評価
⑦学生派遣・学生受入の双方向交流計画
⑦学生派遣・学生受入の双方向交流実績
自己評価
（２）単位付与
①単位付与・単位認定・単位互換の方法
（単位による修学成果測定が行われない場合、これに代わる修学成果測定の方法）
（２）単位付与
①単位付与・単位認定・単位互換の方法
（単位による修学成果測定が行われない場合、これに代わる修学成果測定の方法）
自己評価
派遣
派遣
自己評価
付与単位数
(日本側で付与するも
の）
認定単位数
(派遣先大学等が発
行する修了書等に基
づき日本側で認定す
るもの）
互換単位数
(大学間交流協定等
に基づき派遣先大学
等で取得した単位を
日本側で認定するも
の）
受入
付与単位数
(在籍大学等で付与
するもの）
付与単位数
(日本側で付与するも
の）
認定単位数
(派遣先大学等が発
行する修了書等に基
づき日本側で認定す
るもの）
互換単位数
(大学間交流協定等
に基づき派遣先大学
等で取得した単位を
日本側で認定するも
の）
受入
認定単位数
(受入大学等が発行
する修了書等に基づ
き在籍大学等で認定
するもの）
互換単位数
(大学間交流協定等
に基づき受入大学等
で取得した単位を在
籍大学等で認定する
もの）
付与単位数
(在籍大学等で付与
するもの）
5
自己評価
認定単位数
(受入大学等が発行
する修了書等に基づ
き在籍大学等で認定
するもの）
互換単位数
(大学間交流協定等
に基づき受入大学等
で取得した単位を在
籍大学等で認定する
もの）
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
プログラム名
３．実施体制　（１）管理体制
プログラムの
責任者・代表者
①危機管理体制
（自動入力）
国内大学等名
所属課
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
プログラム名
氏名
（自動入力）
国内大学等名
３．実施体制及び自己評価
（１）管理体制
プログラムの
所属課
責任者・代表者
①危機管理体制
氏名
自己評価
②プログラム実施に携わる教職員の国際経験（語学力、協定締結や学生交流プログラムの実施経験等)
②プログラム実施に携わる教職員の国際経験（語学力、協定締結や学生交流プログラムの実施経験等)
自己評価
（２）学生交流協定の内容
①学生派遣・受入に係る条項の概要（授業料不徴収・免除、宿舎手配等の修学・生活支援含む）
（２）学生交流協定の内容
①学生派遣・受入に係る条項の概要（授業料不徴収・免除、宿舎手配等の修学・生活支援含む）
自己評価
②単位付与に係る条項（条件）の概要
②単位付与に係る条項（条件）の概要
成績証明書
修了証
③学生交流協定等の合意内容・連携の有無
参加学生（プログラムに参加する
全学生）への事前周知
成績証明書
修了証
③学生交流協定等の合意内容・連携の有無
6
参加学生（プログラムに参加する
全学生）への事前周知
自己評価
自己評価
学校コード
プログラム名
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
（自動入力）
学校コード
プログラム名
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
（自動入力）
（３）参加学生の募集・選抜方法（派遣部分について）
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法
（３）参加学生の募集・選抜方法（派遣部分について）
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法
自己評価
②派遣学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須です。）
②派遣学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須です。）
自己評価
（４）参加学生の募集・選抜方法（受入部分について）
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法
（４）参加学生の募集・選抜方法（受入部分について）
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法
自己評価
②受入学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須です。）
②受入学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須です。）
自己評価
7
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
学校コード
（自動入力）
プログラム名
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
（自動入力）
プログラム名
（５）参加学生に対する支援体制
（５）参加学生に対する支援体制
①参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する情報提供
①参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する情報提供
自己評価
②参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する生活支援
②参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する生活支援
自己評価
（６）参加学生（プログラムに参加する全学生）の負担額等
（６）参加学生（プログラムに参加する全学生）の負担額等
派遣
派遣
参加費用
（参加費用内訳）
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。
学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。
参加費用
（参加費用内訳）
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。
学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。
渡航・帰国費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
渡航・帰国費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
宿泊費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
宿泊費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
保険料
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
保険料
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
その他必要経費
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
その他必要経費
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
受入
参加費用
（参加費用内訳）
受入
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。
学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。
参加費用
（参加費用内訳）
※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。
学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。
渡日・帰国費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
渡日・帰国費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
宿泊費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
宿泊費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
保険料
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
保険料
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
その他必要経費
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
その他必要経費
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
8
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
プログラム名
（自動入力）
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
プログラム名
（自動入力）
４．フォローアップ・成果検証の実施
（１）フォローアップ
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の派遣前、派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況（派遣部分）
４．フォローアップ・成果検証の実施及び自己評価
（１）フォローアップ
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の派遣前、派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況（派遣部分）
自己評価
②プログラム参加学生・不参加学生の比較調査等、自己点検による成果確認（派遣部分）
②プログラム参加学生・不参加学生の比較調査等、自己点検による成果確認（派遣部分）
自己評価
③参加学生（プログラムに参加する全学生）の受入前、受入後の効果測定や意識の変化の把握状況（受入部分）
③参加学生（プログラムに参加する全学生）の受入前、受入後の効果測定や意識の変化の把握状況（受入部分）
自己評価
④自己点検による成果確認（受入部分）
④自己点検による成果確認（受入部分）
自己評価
⑤実施報告会・シンポジウム開催・SNSの活用等による成果の発信・波及
⑤実施報告会・シンポジウム開催・SNSの活用等による成果の発信・波及
自己評価
⑥機構が実施する各種調査への協力体制
⑥機構が実施する各種調査への協力体制
自己評価
9
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
学校コード
（自動入力）
プログラム名
（自動入力）
プログラム名
（自動入力）
国内大学等名
（自動入力）
５．プログラムの自立化・発展性・継続性
（１）フォローアップ・成果検証をプログラムの継続、発展のために活用し、自立的な改善を図る体制
５．プログラムの自立化・発展性・継続性
（１）フォローアップ・成果検証をプログラムの継続、発展のために活用し、自立的な改善を図る体制
（２）派遣計画
①プログラムの過去の実績
平成２７年度
（２）派遣計画
総派遣学生数
名
（内、本制度奨学金受給者数
名
）
平成２６年度
総派遣学生数
名
（内、本制度奨学金受給者数
名
）
平成２５年度
総派遣学生数
名
（内、本制度奨学金受給者数
名
）
過去３年間の
当該プログラム
派遣学生実績数
自己評価
特にアピール
すべき
過去の実績
②次年度以降の実施計画
②次年度以降の実施計画
（３）受入計画
①プログラムの過去の実績
平成２７年度
（３）受入計画
総受入学生数
名
（内、本制度奨学金受給者数
名
）
平成２６年度
総受入学生数
名
（内、本制度奨学金受給者数
名
）
平成２５年度
総受入学生数
名
（内、本制度奨学金受給者数
名
）
過去３年間の
当該プログラム
受入学生実績数
自己評価
特にアピール
すべき
過去の実績
②次年度以降の実施計画
②次年度以降の実施計画
自己評価
（４）プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組(奨学金の確保・実施経費の確保）
（４）プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組(奨学金の確保・実施経費の確保）
自己評価
10
記入例・記入要領
※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、計画書と同じ
内容を記載してください。
（この記入例シートの印刷設定はＡ３サイズとなっています。）
平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）計画書
プログラム形態
様式G
平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）実施報告書
No,
プログラム形態
双方向協定型
No,
双方向協定型
【記入要領】
○プログラム実施報告書（様式Ｇ）は、平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）の応募時に提出した「平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）
大学等所在地
大学等所在地
学校コード
学校コード
プログラム計画書」（以下「計画書」という。）の記載内容に対する実績を記入してください。短期研修・研究型も各項目の注意事項は同様です。
○計画書とプログラム実施報告書（様式Ｇ）の記入項目は共通していますので、計画書の記載内容を踏まえてプログラム実施報告書（様式Ｇ）を作成してください。
国公私立設置形態
国公私立設置形態
国内大学等名
国内大学等名
○未記入がないよう必ず全項目に記載してください。
○プログラム実施報告書（様式Ｇ）の「自己評価」欄については、各項目における達成度を、ドロップダウンリスト（▼）から選択してください。
※コンソーシアム単位での申請の場合：「国内大学等名」欄に実施
※コンソーシアム単位での申請の場合：「国内大学等名」欄に実施
コンソーシアム
コンソーシアム
代表校名を「●●校（代表校）」と記入、「コンソーシアム国内参加校
代表校名を「●●校（代表校）」と記入、「コンソーシアム国内参加校
※プログラム実施報告書（様式Ｇ）は機構ホームページ等で公開する場合があります。
名」欄に代表校以外の参加校名を記入（複数ある場合は半角カン
名」欄に代表校以外の参加校名を記入（複数ある場合は半角カン
国内参加校名
国内参加校名
マ区切り）
（該当の場合のみ記入）
マ区切り）
（該当の場合のみ記入）
○プログラムの概要
○プログラムの概要
プログラム名
プログラム
番号
プログラム名
（１）プログラムの概要(要約）
（１）プログラムの概要(要約）
※２頁～10頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。
また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。
※２頁～10頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。
また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。
※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、計画書と同じ内容
を記載してください。
ただし、「支援希望人数」及び「人月数」は採択決定時の通知のとおり
に記載してください。
（２）プログラムの実施計画全般
プログラム期間（奨学金支給対象者のプログラム参加期間）
・実施報告書の「プログラム期間」欄は、当初計画から変更
があった場合、「登録データ」において開始時期が最も早い
学生の開始年月から終了時期が最も遅い学生の終了年月を
入力してください。
（２）プログラムの実施実績
プログラム期間（奨学金支給対象者のプログラム参加期間）
自己評価
派遣
平成
年
月～平成
年
月
派遣
平成
年
月～平成
年
月
受入
平成
年
月～平成
年
月
受入
平成
年
月～平成
年
月
派遣（受入に関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください。）
地域区分
プログラム参加大学等数
指定都市
総派遣計画人数
甲
乙
派遣（受入に関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください。）
丙
計
校
校
校
校計
0
校
名
名
名
名計
0
名
派遣先国
＊複数ある場合は
半角カンマで区
切ってください。
本制度による
奨学金
支援希望
＊人月数は、全支援
希望学生の留学総月
数を、年度ごとに記
入してください。
自己評価
指定都市
地域区分
甲
乙
丙
計
達成できた
プログラム参加大学等数
校
校
校
校計 0 校
（２）プログラムの実施実績
実際のプログラムの実施期間、奨学金割当人数を記載し、右の
「自己評価」欄において、以下の項目から該当する自己評価を
派遣先国
ドロップダウンリストから選択してください。
＊複数ある場合は
半角カンマで区
切ってください。
地域区分
指定都市
支援希望人数
甲
名
乙
名
丙
名
計
名計
人月数（H28年度)　A
0
名
0
H28年4月～H29年3月分
人月数（H29年度)　B
0
H29年4月～H30年2月分
人月数（合計）A+B
0
人月
0
人月
0
人月
達成できた
0
人月
計
0
人月
本制度による
奨学金
支援実績
＊人月数は、全支援
実績人数の支給実績
総月数を、年度ごと
に記入してください。
・達成できた
→計画人数及び計画人月数のどちらも7割以上を達成
指定都市
地域区分
甲
乙
丙
計
・概ね達成できた
支援実績人数
名
名
名
名計 0 名
→計画人数及び計画人月数のどちらも5割以上を達成
人月数（H28年度)　A
0
H28年4月～H29年3月分・計画どおり達成できなかった
人月数（H29年度)　B →計画人数及び計画人月数のどちらか一方が5割未満の達成
0
H29年4月～H30年2月分
人月数（合計）A+B
0
人月
0
人月
0
人月
0
人月
計
0
人月
自己評価
達成できた
学校コード
プログラム名
国内大学等名
※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、
計画書と同じ内容を記載してください。
プログラム名
受入
受入
地域区分（参考）
指定都市
甲
乙
丙
計
地域区分（参考）
プログラム参加大学等数
校
校
校
校計
0
校
総受入計画人数
名
名
名
名計
0
名
留学生出身国
留学生出身国
＊複数ある場合は
半角カンマで区
切ってください。
＊人月数は、全支援
希望学生の留学総月
数を、年度ごとに記
入してください。
地域区分
指定都市
支援希望人数
甲
名
乙
名
丙
名
計
名計
人月数（H28年度)　A
名
0
H28年4月～H29年3月分
人月数（H29年度)　B
0
H29年4月～H30年2月分
人月数（合計）A+B
0
0
人月
0
人月
0
人月
0
人月
計
0
人月
本制度による
奨学金
支援実績
＊人月数は、全支援
実績人数の支給実績
総月数を、年度ごと
に記入してください。
人月数（合計）A+B
学科・学部・研究科の別
学科
校
0
人月
0
人月
0
人月
学部
学部
研究科
研究科
参加学生
年
次
学部
学部
受入
学年
学科
・達成できた
参加学生の所属学科・学部・研究科
・概ね達成できた
・計画どおり達成できなかった学科
学部
学部
研究科
研究科
学科・学部・研究科の別
学科
学部
学部
研究科
研究科
Ｍ
人月
計
0
自己評価
達成できた
人月
達成できた
年
（３）プログラムの参加学生
次
Ｍ
参加学生の所属（学科・学部等）の実績を記載し、右の「自己
研究科
評価」欄において、以下の項目から該当する自己評価をドロッ
Ｄ
プダウンリストから選択してください。
参加学生
年
次
Ｄ
Ｍ
Ｄ
2
自己評価
達成できた
学年
第
第
対象となる学生
校
学年
学科
研究科
受入
学科
0
第
Ｍ
対象となる学科・学部・研究科
0
参加学生の所属学科・学部・研究科
学科
Ｄ
学科・学部・研究科の別
校計
自己評価
達成できた
自己評価
第
対象となる学生
計
H29年4月～H30年2月分
派遣
学科
校
丙
・達成できた
指定都市
甲
乙
丙
計
→計画人数及び計画人月数のどちらも7割以上を達成
支援実績人数・概ね達成できた
名
名
名
名計 0 名
人月数（H28年度)　A →計画人数及び計画人月数のどちらも5割以上を達成
0
H28年4月～H29年3月分
・計画どおり達成できなかった
人月数（H29年度)　B →計画人数及び計画人月数のどちらか一方が5割未満の達成
0
派遣
学年
校
乙
地域区分
（３）プログラムの参加学生
対象となる学科・学部・研究科
甲
２）プログラムの実施実績
実際のプログラムの実施期間、奨学金割当人数を記載し、右の
「自己評価」欄において、以下の項目から該当する自己評価をド
ロップダウンリストから選択してください。
（３）プログラムの参加対象
学科・学部・研究科の別
指定都市
プログラム参加大学等数
＊複数ある場合は
半角カンマで区
切ってください。
本制度による
奨学金
支援希望
国内大学等名
学校コード
年
次
国内大学等名
学校コード
プログラム名
学校コード
国内大学等名
プログラム名
１．プログラムの目的・達成目標
①プログラムの目的
１．プログラムの目的・達成目標及び自己評価
①プログラムの目的・成果
※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、
計画書と同じ内容を記載してください。
自己評価
達成できた
（本ページ各項目）
計画に対する実績（成果）及びそれに向けた取組みについて具
体的に記載するとともに、右の「自己評価」欄において、以下
の項目から該当する自己評価をドロップダウンリストから選択
してください。
②養成しようとするグローバル人材像・質の高い留学生像
・達成できた
②養成しようとするグローバル人材像・質の高い留学生像
・概ね達成できた
・計画どおり達成できなかった
③プログラムの達成目標（制度の趣旨・目的の観点から）
③プログラムの達成目標（制度の趣旨・目的の観点から）・成果
自己評価
達成できた
④必要となる語学力水準の設定（派遣部分について）
④必要となる語学力水準の設定（派遣部分について）
自己評価
達成できた
⑤プログラム参加学生（プログラムに参加する全学生）の達成目標（派遣部分について）
⑤プログラム参加学生（プログラムに参加する全学生）の達成目標（派遣部分について）・成果
自己評価
達成できた
⑥プログラムの達成目標（受入大学等の国際化推進の観点から）（受入部分について）
⑥プログラムの達成目標（受入大学等の国際化推進の観点から）（受入部分について）・成果
自己評価
達成できた
3
自己評価
達成できた
学校コード
※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、
国内大学等名
計画書と同じ内容を記載してください。
プログラム名
２．プログラムの内容
（１）プログラムの計画
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の進路選択・検討（長期間の留学含む）に対する触発・動機付けする内容
学校コード
国内大学等名
プログラム名
２．プログラムの内容及び自己評価
（１）プログラムの計画
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の進路選択・検討（長期間の留学含む）に対する触発・動機付けする内容
自己評価
達成できた
（本ページ各項目）
計画に対する実績（成果）及びそれに向けた取組みについて具
体的に記載するとともに、右の「自己評価」欄において、以下
の項目から該当する自己評価をドロップダウンリストから選択
してください。
②参加学生（プログラムに参加する全学生）の語学力の向上に向けた内容（派遣部分について）
・達成できた
②参加学生（プログラムに参加する全学生）の語学力の向上に向けた内容（派遣部分について）
・概ね達成できた
・計画どおり達成できなかった
③派遣先大学等における現地学生との交流計画（派遣部分について）
③派遣先大学等における現地学生との交流計画（派遣部分について）
自己評価
達成できた
④受入大学等における日本人学生との交流計画（受入部分について）
④受入大学等における日本人学生との交流計画（受入部分について）
自己評価
達成できた
⑤参加学生（プログラムに参加する全学生）の専攻に応じたプログラムの内容
⑤参加学生（プログラムに参加する全学生）の専攻に応じたプログラムの内容
自己評価
達成できた
4
自己評価
達成できた
学校コード
※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、
国内大学等名
計画書と同じ内容を記載してください。
プログラム名
学校コード
国内大学等名
プログラム名
⑥プログラムの全参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方
⑥プログラムの全参加人数及び奨学金支援実績人数について
自己評価
達成できた
（本ページ単位数の項目を除く）
計画に対する実績（成果）及びそれに向けた取組みについて具体
的に記載するとともに、右の「自己評価」欄において、以下の項
目から該当する自己評価をドロップダウンリストから選択してく
ださい。
⑦学生派遣・学生受入の双方向交流計画
・達成できた
⑦学生派遣・学生受入の双方向交流実績・概ね達成できた
・計画どおり達成できなかった
（２）単位付与
①単位付与・単位認定・単位互換の方法
（単位による修学成果測定が行われない場合、これに代わる修学成果測定の方法）
（２）単位付与
①単位付与・単位認定・単位互換の方法
（単位による修学成果測定が行われない場合、これに代わる修学成果測定の方法）
自己評価
達成できた
自己評価
達成できた
派遣
付与単位数
(日本側で付与するも
の）
派遣
認定単位数
(派遣先大学等が発
行する修了書等に基
づき日本側で認定す
るもの）
互換単位数
(大学間交流協定等
に基づき派遣先大学
等で取得した単位を
日本側で認定するも
の）
受入
付与単位数
(在籍大学等で付与
するもの）
付与単位数
(日本側で付与するも
の）
認定単位数
互換単位数
(大学間交流協定等
に基づき受入大学等
で取得した単位を在
籍大学等で認定する
もの）
自己評価
達成できた
の）
受入
(受入大学等が発行
する修了書等に基づ
き在籍大学等で認定
するもの）
互換単位数
認定単位数
(大学間交流協定等
実際の付与単位数、認定単位数、互換単位数を記載するとと
(派遣先大学等が発
に基づき派遣先大学
行する修了書等に基
もに、右の「自己評価」欄において、該当する自己評価をド
等で取得した単位を
づき日本側で認定す
日本側で認定するも
ロップダウンリストから選択してください。
るもの）
付与単位数
(在籍大学等で付与
するもの）
5
・達成できた
互換単位数
・概ね達成できた
認定単位数
(大学間交流協定等
(受入大学等が発行
・計画どおり達成できなかった
に基づき受入大学等
する修了書等に基づ
き在籍大学等で認定
するもの）
で取得した単位を在
籍大学等で認定する
もの）
自己評価
達成できた
学校コード
プログラム名
３．実施体制　（１）管理体制
プログラムの
責任者・代表者
①危機管理体制
国内大学等名
※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、
計画書と同じ内容を記載してください。
所属課
氏名
国内大学等名
学校コード
プログラム名
計画書に記載された所属・責任者（代表者）から変更があっ
た場合、プログラム実施時における責任者（代表者）を記載
してください。変更がない場合は計画時の責任者・代表者を
記載してください。
氏名
３．実施体制及び自己評価
（１）管理体制
プログラムの
所属課
責任者・代表者
①危機管理体制
自己評価
達成できた
（本ページ各項目）
計画に対する実績（成果）及びそれに向けた取組みについて具体的に記載す
るとともに、右の「自己評価」欄において、以下の項目から該当する自己評
価をドロップダウンリストから選択してください。
②プログラム実施に携わる教職員の国際経験（語学力、協定締結や学生交流プログラムの実施経験等)
・達成できた
・概ね達成できた
・計画どおり達成できなかった
②プログラム実施に携わる教職員の国際経験（語学力、協定締結や学生交流プログラムの実施経験等)
（２）学生交流協定の内容
①学生派遣・受入に係る条項の概要（授業料不徴収・免除、宿舎手配等の修学・生活支援含む）
（２）学生交流協定の内容
①学生派遣・受入に係る条項の概要（授業料不徴収・免除、宿舎手配等の修学・生活支援含む）
自己評価
達成できた
自己評価
達成できた
②単位付与に係る条項（条件）の概要
成績証明書
修了証
②単位付与に係る条項（条件）の概要
参加学生（プログラムに参加する
全学生）への事前周知
成績証明書
修了証
参加学生（プログラムに参加する
全学生）への事前周知
自己評価
達成できた
③学生交流協定等の合意内容・連携の有無
③学生交流協定等の合意内容・連携の有無
6
自己評価
達成できた
学校コード
※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、
計画書と同じ国内大学等名
内容を記載してください。
プログラム名
（３）参加学生の募集・選抜方法（派遣部分について）
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法
学校コード
国内大学等名
プログラム名
（３）参加学生の募集・選抜方法（派遣部分について）
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法
自己評価
達成できた
（本ページ各項目）
計画に対する実績（成果）及びそれに向けた取組みについて具体的に記
載するとともに、右の「自己評価」欄において、以下の項目から該当す
る自己評価をドロップダウンリストから選択してください。
・達成できた
・概ね達成できた
・計画どおり達成できなかった
②派遣学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須です。）
②派遣学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須です。）
（４）参加学生の募集・選抜方法（受入部分について）
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法
（４）参加学生の募集・選抜方法（受入部分について）
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法
自己評価
達成できた
自己評価
達成できた
②受入学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須です。）
②受入学生（支援希望学生）の選考基準（成績評価係数2.3以上(3.0満点)は資格及び要件として必須です。）
7
自己評価
達成できた
学校コード
※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、
国内大学等名
計画書と同じ内容を記載してください。
国内大学等名
学校コード
プログラム名
プログラム名
（５）参加学生に対する支援体制
（５）参加学生に対する支援体制
①参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する情報提供
①参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する情報提供
自己評価
達成できた
計画に対する実績（成果）及びそれに向けた取組みについて具体的に記
載するとともに、右の「自己評価」欄において、以下の項目から該当す
る自己評価をドロップダウンリストから選択してください。
・達成できた
・概ね達成できた
・計画どおり達成できなかった
②参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する生活支援
②参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する生活支援
（６）参加学生（プログラムに参加する全学生）の負担額等
（６）参加学生（プログラムに参加する全学生）の負担額等
派遣
派遣
参加費用
（参加費用内訳）
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。
学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。
参加費用
（参加費用内訳）
円（うち本人負担
自己評価
達成できた
（６）は、計画書に記載された金額を記載し
てください。変更があったものに限り、変更
円、プログラム負担
円）
※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。
学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。
渡航・帰国費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
渡航・帰国費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
宿泊費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
宿泊費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
保険料
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
保険料
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
その他必要経費
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
その他必要経費
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
受入
参加費用
（参加費用内訳）
受入
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。
学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。
参加費用
（参加費用内訳）
※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。
学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。
渡日・帰国費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
渡日・帰国費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
宿泊費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
宿泊費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
保険料
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
保険料
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
その他必要経費
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
その他必要経費
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
8
学校コード
プログラム名
国内大学等名
※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、
計画書と同じ内容を記載してください。
国内大学等名
学校コード
プログラム名
４．フォローアップ・成果検証の実施
（１）フォローアップ
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の派遣前、派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況（派遣部分）
４．フォローアップ・成果検証の実施及び自己評価
（１）フォローアップ
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の派遣前、派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況（派遣部分）
②プログラム参加学生・不参加学生の比較調査等、自己点検による成果確認（派遣部分）
（本ページ各項目）
計画に対する実績（成果）及びそれに向けた取り組みにについて具体
的に記載するとともに、右の「自己評価」欄において、以下の項目か
②プログラム参加学生・不参加学生の比較調査等、自己点検による成果確認（派遣部分）
ら該当する自己評価をドロップダウンリストから選択してください。自己評価
計画どおり実施し
ている
・計画どおり実施している
自己評価
計画どおり実施し
ている
・概ね計画どおり実施している
・計画どおりできていない
③参加学生（プログラムに参加する全学生）の受入前、受入後の効果測定や意識の変化の把握状況（受入部分）
③参加学生（プログラムに参加する全学生）の受入前、受入後の効果測定や意識の変化の把握状況（受入部分）
自己評価
計画どおり実施し
ている
④自己点検による成果確認（受入部分）
④自己点検による成果確認（受入部分）
自己評価
計画どおり実施し
ている
⑤実施報告会・シンポジウム開催・SNSの活用等による成果の発信・波及
⑤実施報告会・シンポジウム開催・SNSの活用等による成果の発信・波及
自己評価
計画どおり実施し
ている
⑥機構が実施する各種調査への協力体制
⑥機構が実施する各種調査への協力体制
自己評価
計画どおり実施し
ている
9
学校コード
※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、
国内大学等名
計画書と同じ内容を記載してください。
学校コード
プログラム名
国内大学等名
プログラム名
５．プログラムの自立化・発展性・継続性
（１）フォローアップ・成果検証をプログラムの継続、発展のために活用し、自立的な改善を図る体制
５．プログラムの自立化・発展性・継続性
（１）フォローアップ・成果検証をプログラムの継続、発展のために活用し、自立的な改善を図る体制
自己評価
計画どおり実施し
ている
（本ページ各項目）
計画に対する実績（成果）及びそれに向けた取り組みにについて具体的に記
載するとともに、右の「自己評価」欄において、以下の項目から該当する自
己評価をドロップダウンリストから選択してください。
（２）派遣計画
①プログラムの過去の実績
平成２７年度
総派遣学生数
名
（内、本制度奨学金受給者数
名
）
平成２６年度
総派遣学生数
名
（内、本制度奨学金受給者数
名
）
平成２５年度
総派遣学生数
名
（内、本制度奨学金受給者数
名
）
過去３年間の
当該プログラム
派遣学生実績数
（２）派遣計画
（４）以外の選択肢
・計画どおり実施している
・概ね計画どおり実施している
・計画どおりできていない
特にアピール
すべき
過去の実績
②次年度以降の実施計画
②次年度以降の実施計画
（３）受入計画
①プログラムの過去の実績
平成２７年度
（３）受入計画
総受入学生数
名
（内、本制度奨学金受給者数
名
）
平成２６年度
総受入学生数
名
（内、本制度奨学金受給者数
名
）
平成２５年度
総受入学生数
名
（内、本制度奨学金受給者数
名
）
過去３年間の
当該プログラム
受入学生実績数
自己評価
計画どおり実施し
ている
特にアピール
すべき
過去の実績
②次年度以降の実施計画
②次年度以降の実施計画
（４）プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組(奨学金の確保・実施経費の確保）
（４）プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組(奨学金の確保・実施経費の確保）
（４）の選択肢
・達成できた
・概ね達成できた
・計画どおり達成できなかった
10
自己評価
計画どおり実施し
ている
自己評価
達成できた
平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣・協定受入）プログラム実施報告　自己評価シート（様式G-2）
プログラム実施報告書提出に併せて、本シートも提出してください。全てのデータが様式Ｇの各項目から自動反映されます。
基本情報
自己評価
実績大学等数
学校
コード
大学等名
プログラムプログラム
形態
番号
双方向協
定型
実績人数
プログラムの概要
受入
派遣
0
開始月
0
終了年
0
終了月開始年開始月終了年終了月
0
0
0
0
0
派遣
受入
0
派遣
0
受入
0
H28
0
H29
0
H28
（１）プログラムの計画
⑤プログ
②養成し
③プログラ ④必要と
ラム参加
ようとする
ムの達成なる語学
プログラ
派遣奨学
受入奨学派遣プロ受入プロ ①プロググローバ
学生の達
派遣参加
受入参加
目標（制度力水準の
ム実施期
金支援実
金支援実グラムのグラムのラムの目ル人材
成目標
の趣旨・目設定（派
大学等数
大学等数
間
績
績
参加学生参加学生的・成果像・質の的の観点
（派遣部
遣部分に
高い留学
から）・成果ついて）分につい
生像
て）・成果
0
H29
0
３．実施体制及び自己評価
１．プログラムの目的・達成目標及び自己評価
受入
プログラム名
開始年
記
入
欄
２．プログラムの内容及び自己評価
実績人月数
実施期間
派遣
⑥プログ
ラムの達
成目標
（受入大
学等の国
際化推進
の観点か
ら）（受入
部分につ
いて）・成
果
①参加学
生の進路
選択・検討
（長期間の
留学含む）
に対する触
発・動機付
けする内容
②参加学
生の語学
力の向上
に向けた
内容（派
遣部分に
ついて）
0
1／1
③派遣先
における
現地学生
との交流
計画（派
遣部分に
ついて）
④受入大
学等にお
ける日本
人学生と
の交流計
画（受入
部分につ
いて）
⑤参加学
生の専攻
に応じた
プログラ
ムの内容
（２）単位付与
⑥プログ
ラムの全 ⑦学生派
参加人数遣・学生
及び奨学受入の双
金支援実方向交流
績人数に実績
ついて
①単位付
与・単位認
定・単位互
換の方法
（単位によ
る修学成果
測定が行
われない場
合、これに
代わる修学
成果測定
（１）管理体制
（２）学生交流協定（合意）の内容
５．プログラムの自立化・発展性・継続性
及び自己評価
（１）フォ
（４）プロ
ローアッ派遣計画受入計画
グラム実
プ・成果
②プログ ③参加学
⑤実施報
施のため
検証をプ
ラム参加生の受入
告会・シ
の本制度
ログラム
学生・不
前、受入 ④自己点ンポジウ ⑥機構が
以外の財
参加学生
の継続、
後の効果検によるム開催・実施する
②次年度 ②次年度源確保の
の比較調
発展のた
測定や意成果確認 SNSの活各種調査
以降の実以降の実取組み
査等、自
めに活用
施計画 (奨学金
己点検に識の変化（受入部用等によへの協力し、自立施計画
の確保・
分）
る成果の
体制
よる成果の把握状
的な改善
発信・波
実施経費
確認（派況（受入
を図る体
部分）
及
の確保）
遣部分）
制
４．フォローアップ・成果検証の実施及び自己評価
（３）派遣学生の募集・選（４）受入学生の募集・（５）参加学生に対す
選抜方法
る支援体制
抜方法
②プログラ
①参加学
①学生派
ム実施に携
生の派遣
遣・受入に
わる教職員
前、派遣
係る条項の ②単位付 ③学生交
①派遣学
①受入学
①参加学 ②参加学
の国際経
派遣
派遣
派遣
受入
受入
受入
受入
概要（授業与に係る流協定等
②派遣学
②受入学
後の効果
派遣単位
①危機管験（語学
生の募
生の募
生に対す生に対す
料不徴収・条項（条の合意内
付与単位認定単位互換単位
付与単位認定単位互換単位単位付与
生の選考
生の選考
測定や意
付与評価
理体制力、協定締
集・選抜
集・選抜
る情報提る生活支
免除、宿舎件）の概容・連携
数
数
数
数
数
数
評価
基準
基準
識の変化
結や学生
方法
方法
供
援
手配等の
要
の有無
の把握状
交流プログ
修学・生活
況（派遣
ラムの実施
支援含む）
部分）
経験など)
（１）フォローアップ
様式G
平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣）計画書
プログラム形態
平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣）計画書
No,
プログラム形態
短期研修・研究型
No,
短期研修・研究型
学校コード
大学等所在地
学校コード
(自動入力)
大学等所在地
(自動入力)
国内大学等名
国公私立設置形態
国内大学等名
(自動入力)
国公私立設置形態
(自動入力)
コンソーシアム
国内参加校名
(自動入力)
コンソーシアム
国内参加校名
※コンソーシアム単位での申請の場合：「国内大学等名」欄に実施
代表校名を「●●校（代表校）」と記入、「コンソーシアム国内参加校
名」欄に代表校以外の参加校名を記入（複数ある場合は半角カン
マ区切り）
（該当の場合のみ記入）
○プログラムの概要
※コンソーシアム単位での申請の場合：「国内大学等名」欄に実施
代表校名を「●●校（代表校）」と記入、「コンソーシアム国内参加校
名」欄に代表校以外の参加校名を記入（複数ある場合は半角カン
マ区切り）
（該当の場合のみ記入）
○プログラムの概要
プログラム名
プログラム
番号
(自動入力）
プログラム名
（１）プログラムの概要(要約）
（１）プログラムの概要(要約）
※２頁～８頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。
また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。
※２頁～８頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。
また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。
(自動入力）
（２）プログラムの実施計画全般
プログラム期間
（奨学金支給対象者
平成
のプログラム参加期
間）
年
地域区分
プログラム参加大学等数
月～平成
指定都市
年
甲
校
（２）プログラムの実施実績
プログラム期間
（奨学金支給対象者
平成
月
乙
校
のプログラム参加期
間）
丙
校
計
校計
0
派遣先国
派遣先国
＊複数ある場合は
半角カンマで区
切ってください。
指定都市
支援希望人数
甲
名
乙
名
丙
名
人月数（H28年度)　A
＊人月数は、全支援
希望学生の留学総月
数を、年度ごとに記
入してください。
0
人月数（H29年度)　B
0
人月
0
人月
0
人月
0
人月
計
0
人月
（４）プログラムの参加対象
学科・学部・研究科の別
学科
指定都市
年
甲
校
指定都市
月
乙
校
甲
名
丙
校
乙
名
丙
名
名計
自己評価
校
自己評価
0
名
0
人月数（H29年度)　B
0
H29年4月～H30年2月分
人月数（合計）A+B
0
計
H28年4月～H29年3月分
0
人月
0
人月
0
人月
0
人月
計
0
人月
（４）プログラムの参加学生
対象となる学科・学部・研究科
学年
学科・学部・研究科の別
学科
自己評価
参加学生の所属学科・学部・研究科
学年
学科
学科
学部
学部
研究科
研究科
第
第
対象となる学生
計
校計
人月数（H28年度)　A
＊人月数は、全支援
実績学生の支援実績
総月数を、年度ごと
に記入してください。
0
H29年4月～H30年2月分
月～平成
支援実績人数
名
0
H28年4月～H29年3月分
人月数（合計）A+B
（３）本制度による奨学金支援実績
地域区分
計
名計
年
地域区分
プログラム参加大学等数
校
＊複数ある場合は
半角カンマで区
切ってください。
（３）本制度による奨学金支援希望
地域区分
自己評価
学部
学部
研究科
研究科
Ｍ
参加学生
年
次
Ｄ
Ｍ
Ｄ
1
年
次
学校コード
（自動入力）
プログラム名
（自動入力）
国内大学等名
（自動入力）
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
プログラム名
（自動入力）
１．プログラムの目的・達成目標
①プログラムの目的
１．プログラムの目的・達成目標及び自己評価
①プログラムの目的・成果
自己評価
②養成しようとするグローバル人材像・質の高い留学生像
②養成しようとするグローバル人材像・質の高い留学生像
自己評価
③プログラムの達成目標（制度の趣旨・目的の観点から）
③プログラムの達成目標（制度の趣旨・目的の観点から）・成果
自己評価
④必要となる語学力水準の設定
④必要となる語学力水準の設定
自己評価
⑤プログラム参加学生（プログラムに参加する全学生）の達成目標
⑤プログラム参加学生（プログラムに参加する全学生）の達成目標・成果
自己評価
2
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
プログラム名
（自動入力）
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
プログラム名
（自動入力）
２．プログラムの内容
（１）プログラムの計画
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の進路選択・検討（長期間の留学含む）に対する触発・動機付けする内容
２．プログラムの内容及び自己評価
（１）プログラムの計画
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の進路選択・検討（長期間の留学含む）に対する触発・動機付けする内容
自己評価
②参加学生（プログラムに参加する全学生）の語学力の向上に向けた内容
②参加学生（プログラムに参加する全学生）の語学力の向上に向けた内容
自己評価
③派遣先大学等における現地学生との交流計画
③派遣先大学等における現地学生との交流計画
自己評価
④参加学生（プログラムに参加する全学生）の専攻に応じたプログラムの内容
④参加学生（プログラムに参加する全学生）の専攻に応じたプログラムの内容
自己評価
3
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
（自動入力）
プログラム名
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
（自動入力）
プログラム名
⑤プログラムの全参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方
⑤プログラムの全参加人数及び奨学金支給実績人数について
自己評価
（２）単位付与
①単位付与・単位認定・単位互換の方法
（単位による修学成果測定が行われない場合、これに代わる修学成果測定の方法）
（２）単位付与
①単位付与・単位認定・単位互換の方法
（単位による修学成果測定が行われない場合、これに代わる修学成果測定の方法）
自己評価
②【31日以内のプログラムのみ記載】
履修科目との一体化・派遣前準備講習・派遣後フォローアップ講義等と併せる等による効果を高める取組
②【31日以内のプログラムのみ記載】
履修科目との一体化・派遣前準備講習・派遣後フォローアップ講義等と併せる等による効果を高める取組
自己評価
付与単位数
(日本側で付与するも
の）
認定単位数
(派遣先大学等が発
行する修了書等に基
づき日本側で認定す
るもの）
互換単位数
(大学間交流協定等
に基づき派遣先大学
等で取得した単位を
日本側で認定するも
の）
付与単位数
(日本側で付与するも
の）
4
認定単位数
(派遣先大学等が発
行する修了書等に基
づき日本側で認定す
るもの）
互換単位数
(大学間交流協定等
に基づき派遣先大学
等で取得した単位を
日本側で認定するも
の）
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
プログラム名
３．実施体制　（１）管理体制
プログラムの
責任者・代表者
①危機管理体制
（自動入力）
国内大学等名
所属課
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
プログラム名
氏名
（自動入力）
国内大学等名
３．実施体制及び自己評価
（１）管理体制
プログラムの
所属課
責任者・代表者
①危機管理体制
氏名
自己評価
②プログラム実施に携わる教職員の国際経験（語学力、協定締結や学生交流プログラムの実施経験等)
②プログラム実施に携わる教職員の国際経験（語学力、協定締結や学生交流プログラムの実施経験等)
自己評価
（２）学生交流協定（合意）の内容
①学生派遣に係る条項の概要（授業料不徴収・免除、宿舎手配等の修学・生活支援含む）
（２）学生交流協定（合意）の内容
①学生派遣に係る条項の概要（授業料不徴収・免除、宿舎手配等の修学・生活支援含む）
自己評価
②単位付与に係る条項（条件）の概要
②単位付与に係る条項（条件）の概要
成績証明書
修了証
③学生交流協定等の合意内容・連携の有無
参加学生（プログラムに参加する
全学生）への事前周知
成績証明書
修了証
③学生交流協定等の合意内容・連携の有無
5
参加学生（プログラムに参加する
全学生）への事前周知
自己評価
自己評価
学校コード
プログラム名
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
学校コード
（自動入力）
プログラム名
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
（自動入力）
（３）参加学生の募集・選抜方法
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法
（３）参加学生の募集・選抜方法
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の募集・選抜方法
②派遣学生（支援希望学生）の選考基準
（成績評価係数2.3相当以上(3.0満点)と認められることは資格及び要件として必須です。）
②派遣学生（支援希望学生）の選考基準
（成績評価係数2.3相当以上(3.0満点)と認められることは資格及び要件として必須です。）
自己評価
（４）参加学生に対する支援体制
①参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する情報提供
（４）参加学生に対する支援体制
①参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する情報提供
自己評価
②参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する生活支援
②参加学生（プログラムに参加する全学生）に対する生活支援
自己評価
（５）参加学生（プログラムに参加する全学生）の負担額等
円（うち本人負担
参加費用
（参加費用内訳）
円、プログラム負担
円）
※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。
学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。
渡航・帰国費用
円（うち本人負担
宿泊費用
保険料
その他必要経費
（５）参加学生（プログラムに参加する全学生）の負担額等
参加費用
円（うち本人負担
（参加費用内訳）
円、プログラム負担
円）
※参加費用とは、１人の学生がプログラムに参加するための費用で、申請大学等を介して支払われる費用です。
学生本人が直接手配して支払う費用は参加費用に含まれません。記入例を参照ください。
円、プログラム負担
円）
渡航・帰国費用
円（うち本人負担
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
宿泊費用
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
保険料
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
その他必要経費
6
自己評価
円、プログラム負担
円）
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
円（うち本人負担
円、プログラム負担
円）
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
プログラム名
（自動入力）
学校コード
（自動入力）
（自動入力）
国内大学等名
プログラム名
（自動入力）
４．フォローアップ・成果検証の実施
（１）フォローアップ
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の派遣前、派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況
４．フォローアップ・成果検証の実施及び自己評価
（１）フォローアップ
①参加学生（プログラムに参加する全学生）の派遣前、派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況
②プログラム参加学生・不参加学生の比較調査等、自己点検による成果確認
②プログラム参加学生・不参加学生の比較調査等、自己点検による成果確認
自己評価
③実施報告会・シンポジウム開催・SNSの活用等による成果の発信・波及
③実施報告会・シンポジウム開催・SNSの活用等による成果の発信・波及
自己評価
④機構が実施する各種調査への協力体制
④機構が実施する各種調査への協力体制
自己評価
7
自己評価
学校コード
（自動入力）
プログラム名
（自動入力）
国内大学等名
（自動入力）
学校コード
（自動入力）
プログラム名
（自動入力）
国内大学等名
（自動入力）
５．プログラムの自立化・発展性・継続性
（１）フォローアップ・成果検証をプログラムの継続、発展のために活用し、自立的な改善を図る体制
５．プログラムの自立化・発展性・継続性
（１）フォローアップ・成果検証をプログラムの継続、発展のために活用し、自立的な改善を図る体制
（２）派遣計画
（２）派遣計画
②次年度以降の実施計画
②次年度以降の実施計画
自己評価
（３）プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組(奨学金の確保・実施経費の確保）
（３）プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組(奨学金の確保・実施経費の確保）
自己評価
8
自己評価
平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣）プログラム実施報告　自己評価シート（様式G-2）
プログラム実施報告書提出に併せて、本シートも提出してください。全てのデータが様式Ｇの各項目から自動反映されます。
基本情報
自己評価
実施期間
実績人月数
プログラムの概要
１．プログラムの目的・達成目標及び自己評価
（１）プログラムの計画
学校
コード
大学等名
プログラムプログラム
形態
番号
開始年
記
入
欄
短期研修・
研究型
②養成し
ようとする
プログラ
派遣奨学派遣プロ ①プログラグローバ
派遣参加
ム実施期
金支援実グラムのムの目的・ル人材
大学等数
成果
間
像・質の
績
参加学生
高い留学
生像
実績大実績人
学等数
数
プログラム名
0
開始月
0
終了年
0
終了月
0
H28
0
0
H29
0
③プログ
①参加学生
ラムの達
⑤プログの進路選 ②参加学
成目標 ④必要と
ラム参加択・検討（長生の語学
（制度のなる語学
期間の留学
学生の達含む）に対力の向上
趣旨・目力水準の
成目標・する触発・に向けた
的の観点設定
内容
成果
動機付けす
から）・成
る内容
果
0
1／1
③派遣先
における
現地学生
との交流
計画
④参加学
生の専攻
に応じた
プログラ
ムの内容
（２）単位付与
⑤プログ
ラムの参
加人数及
び奨学金
支援実績
人数につ
いて
①単位付
与・単位認
定・単位互
換の方法
（単位によ
る修学成果
測定が行わ
れない場
合、これに
代わる修学
成果測定の
方法）
４．フォローアップ・成果検証の実施及び
自己評価
３．実施体制及び自己評価
２．プログラムの内容及び自己評価
（１）管理体制
（２）学生交流協定（合意）の内容
履修科目と
②プログラ
①学生派遣
の一体化・
ム実施に携
に係る条項
派遣前準備
わる教職員
の概要（授
講習・派遣
の国際経験
業料不徴
後フォロー付与単位認定単位互換単位単位付与 ①危機管（語学力、
収・免除、
アップ講義
数
数
数
評価
理体制協定締結や宿舎手配等
等と併せる
学生交流プ
の修学・生
等による効
ログラムの
活支援含
果を高める
実施経験な
む）
取り組み
ど)
②単位付
与に係る
条項（条
件）の概
要
（３）短期派遣学生の募
集・選抜方法
（４）参加学生に対す
る支援体制
（１）フォローアップ
②プログ ③実施報
①参加学
ラム参加告会・シ
生の派遣
③学生交
学生・不ンポジウ
①派遣学
①参加学 ②参加学前、派遣
流協定等
②派遣学
参加学生ム開催・
生の募
生に対す生に対す後の効果
の合意内
生の選考
の比較調 SNSの活
集・選抜
る情報提る生活支測定や意
容・連携
基準
査等、自用等によ
方法
供
援
識の変化
の有無
己点検にる成果の
の把握状
よる成果発信・波
況
確認
及
⑤機構が
実施する
各種調査
への協力
体制
５．プログラムの自立化・発展
性・継続性及び自己評価
（１）フォ（２）派遣
（３）プロ
ローアッ
計画
グラム実
プ・成果
施のため
検証をプ
の本制度
ログラム
以外の財
の継続、
②次年度源確保の
発展のた
以降の実取組み
めに活用
施計画 (奨学金
し、自立
の確保・
的な改善
実施経費
を図る体
の確保）
制
派
文
書
平成
年
様式　Ｈ
番
号
月
日
独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
学校ｺｰﾄﾞ
大学等名
公印
大学等の長名
平成28年度海外留学支援制度（協定派遣）支給対象者修了報告書
標記について、下記のとおり報告いたします。
記
プログラム番号
プログラム形態
プログラム名
（報告物）
①支給対象者修了報告書（派遣学生用）（様式H-2）
部（別添のとおり）
②派遣状況調査票（大学等取りまとめ用）（様式H-4）
人分（Eメールにて提出）
（備考）
（注意）
原則として採択プログラムの実施終了月の翌月末日までに機構理事長に提出してください。
1つのプログラムで支給対象者ごとに支援終了月が異なる場合を除き、当該プログラム派遣学生全員分を
まとめて提出してください。
1つのプログラムで支給対象者ごとに支援終了月が異なる場合は、それぞれの派遣終了月の翌月末日ま
でに提出してください。
同一プログラムにおける複数回派遣者の様式Ｈ－２は、各回の提出ではなく最終回の支援終了月の翌月
末日までに、支援期間全体を通した報告書を1部提出してください。
【書類作成担当者】
担当部署名：
大学等所在地：〒
ＴＥＬ：
担当者名
FAX：
Ｅ-mail：
派
文
書
平成
年
様式　Ｈ
番
号
月
日
独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
学校ｺｰﾄﾞ
1 2 3 4 5 6
大学等名支援大学
大学等の長名
公印
青海　一郎 JASSO
平成28年度海外留学支援制度（協定派遣）支給対象者修了報告書
標記について、下記のとおり報告いたします。
プルダウンにより選択してください。
記
プログラム番号
WSK1612345601
プログラム名
プログラム形態
双方向協定型
○○××プログラム
（報告物）
40
①支給対象者修了報告書（派遣学生用）（様式H-2）
②派遣状況調査票（大学等取りまとめ用）（様式H-4）
（備考）
40
部（別添のとおり）
人分（Eメールにて提出）
1つのプログラムで支給対象者ごとに支援
終了月が異なる場合には、その都度提出す
る報告者の人数を入力してください。
コンソーシアム協定に基づく派遣において、支給
対象者の在籍校が代表校ではない報告者がい
る場合は、備考欄に在籍校と支給対象者氏名を
記載してください。
（注意）
原則として採択プログラムの実施終了月の翌月末日までに機構理事長に提出してください。
1つのプログラムで支給対象者ごとに支援終了月が異なる場合を除き、当該プログラム派遣学生全員分を
まとめて提出してください。
1つのプログラムで支給対象者ごとに支援終了月が異なる場合は、それぞれの派遣終了月の翌月末日ま
でに提出してください。
同一プログラムにおける複数回派遣者の様式Ｈ－２は、各回の提出ではなく最終回の支援終了月の翌月
末日までに、支援期間全体を通した報告書を1部提出してください。
【書類作成担当者】
担当部署名：
大学等所在地：〒
ＴＥＬ：
担当者名
FAX：
Ｅ-mail：
派
様式Ｈ－２
平成
年
月
日
平成28年度支給対象者修了報告書（派遣学生用）
標記について、下記のとおり報告します。
記
○基本情報
派遣学生氏名
在籍大学等名
在籍課程・身分
（例：学士、修士）
派遣先大学等名
奨学金支給期間
平成
年月～平成
年
月派遣先国・地域名
○報告内容
派遣プログラムの内容について（自由記述）※記載必須
学習成果について（自由記述）※記載必須
海外での経験について（自由記述）※記載必須
今後の進路への影響について（自由記述）※記載必須
その他（自由記述）
○学生署名欄（自筆）：
※　本報告書及び派遣状況調査票（派遣学生用）(様式H-3）は、在籍大学等が指定する期日までに必ず提出してください。
※ご記入いただいた情報は、日本学生支援機構または日本国政府が行う留学生支援のために必要な業務に利用され、機構ホームページ等で転載する可能性があります。
また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてこの情報が必要に応じて提供されます。
派遣状況調査票(派遣学生用）（様式H-3)
このシートは平成28年度に「海外留学支援制度（協定派遣）」プログラムにより留学する方（以下「派遣学生」といいます。）に入力いただくものです。
19行目の「記入欄」に入力してください。
留学前は、B列からH列の「基本情報」とI列からAQ列の「留学前アンケート」のみ記入し、留学後はAR列からCA列の「留学後アンケート」を記入のうえ、「基本情報」に変更や誤りがあった場合は修正してください。
項目は派遣学生本人が入力し、日本の大学等にて内容確認のうえ、別シート（様式H-4）にてとりまとめて日本学生支援機構に提出してください。
途中で途切れているように表示されても、データがきちんと入力されていれば問題ありません。
記入欄の入力セルを選択すると、各項目の記入要領を見ることが出来ます。
全て必須項目です。必ずExcelデータで回答してください。
記載いただいた個人情報は、日本学生支援機構または日本国政府が行う留学生支援のために必要な業務に利用され、機構ホームページ等で転載する可能性があります。
また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてこの情報が必要に応じて提供されます。
基本情報
派遣前アンケート（留学前または留学開始時に記入してください）
留学前に記入してください。留学終了までに変更があった場合は、最新情報に修正してください。
1. 留学前のあなた自身について
過去の海外体験
協定派遣
（双方向協
定型）
氏名
自由入力
記入欄
以下の記述について、留学前のあなたの能力を自己評価し、あてはまるものを選んでお答えください。
1
2
3
4
5
6
自分からやる仲間に働きか自ら目標を設定自分なりに現状課題に向けた解決プ既存の発想にとらわ
（過去に海外旅
べき課題を見け、問題点をし、失敗を恐れず分析して課題点ロセスを考え、計画的れず、課題に対して新
留学・研修中海外生活、長
行の経験があっ
留学・研修前オリ
メールアドレス
のインターン期滞在など日海外旅行の回たと回答した方）つけて率先し一緒に改善す粘り強く行動するを具体的に提示に実行することができしい考えで、意見やア
エンテーション
て取り組むことるために行動ことができる
することができるる
イディアを工夫して提
シップ経験常生活の基盤数
これまでの海外
を海外に置い
ができる
することができ
案できる
旅行経験を通算
た経験
る
した場合の期間
自由入力
リストから選択
リストから選択リストから選択リストから選択
リストから選択
リストから選択リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
7
自分の意見をわ
かりやすく整理
した上で、相手
に理解してもら
えるよう的確に
伝えることがで
きる
リストから選択
8
相手の話しやす
い環境を作り、
適切な意見を引
き出すことがで
きる
9
自分の意見
ややり方に
固執せず、
相手の意見
や立場を尊
重して柔軟に
対応できる
10
チームで仕事を
するとき、自分と
周囲の人々や
物事との関係性
を理解すること
ができる
リストから選択リストから選択リストから選択
11
その場のルー
ルや手続きに
従って、自ら行
動や発言を適
切にすることが
できる
12
ストレス状況
に置かれて
も、自分の成
長機会だとポ
ジティブに捉
え、前向きに
対処すること
ができる
13
自分の文化背景
の異なる場所ま
た仲間とでも、
リーダーシップを
取ることができる
14
リスクがあって
も、挑戦してみ
ることが大切
だと考え、実
行することが
できる
リストから選択リストから選択リストから選択リストから選択
派遣後アンケー
2. 留学前・留学開始時の語学力 3. 海外留学支援制度奨学金について
15
不十分な外国語力
であっても、何とか
意味を伝えようと
積極的に発信する
ことができる
リストから選択
【問３－１】本
事業の海外
留学・研修の
前または開始
時にTOEFL、
TOEIC等の語
学能力試験を
受験している
場合、その試
験の名前と取
スコ
自由入力
リストから選択リストから選択リストから選択リストから選択リストから選択リストから選択リストから選択リストから選択得した級
16
自分とは異な
る信仰や文化
的背景を持っ
ている人を理
解し、受入れる
ことができる
17
国内・海外を
含めて、外国
人との交流が
ある
18
専門分野の
勉強へのモ
チベーション
がある
19
語学の勉強
へのモチ
ベーションが
ある
20
留学先の社
会・習慣・文
化に関する知
識がある
21
政治・社会問
題・国際関係
について、知
識・関心があ
る
22
社会での男女
共同参画(男
女平等)の重
要性を認識し
ている
23
将来の方向
性・進路につ
いて、明確な
考えを持って
いる
留学前の学業成績
について、コメントし
てください。（得意科
目、留学で伸ばした
い科目など）
自由入力
奨学金に関するアンケートにお答えください。
今回海外の奨学金としてどの程度の金額
大学等に留学支給される金（月額）が適切だ
する目的は何額について、と思いますか（記
ですか。
どう思われま述）
（語学力の上すか。
達、学位取得
等、自由記
述）
自由入力
リストから選択
自由入力
1. 留学終了後のあ
海外留学支援
制度による奨
学金がなくても
留学します
か。
左欄の項目を
選択した理由を
記述してくださ
い。
リストから選択
自由入力
以下の記述について
海外留学支援制度によ左欄の項目を選択海外留学支援制度左欄の項目を選択そのほか、必要と 1
る留学経験が、学業、した理由を記述してによる留学の後、した理由を記述し思われる支援があ自分からやるべき
就職活動等に役立つとください。
より長期の留学をてください。
れば記述してくださ課題を見つけて率
思いますか。
したいと思います
い。
先して取り組むこと
か。
ができる
リストから選択
自由入力
リストから選択
自由入力
自由入力
リストから選択
ート（留学終了時または留学後に記入してください）
あなた自身について
て、留学終了後のあなたの能力を自己評価し、当てはまるものを選んで選んでお答えください。
2
3
4
5
6
仲間に働きか
自ら目標を設定自分なりに現状分課題に向けた解決既存の発想にとら
け、問題点を一し、失敗を恐れず析して課題点を具プロセスを考え、計われず、課題に対し
緒に改善するた粘り強く行動する体的に提示するこ画的に実行することて新しい考えで、意
めに行動するこことができる
とができる
ができる
見やアイディアを工
とができる
夫して提案できる
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
7
自分の意見をわか
りやすく整理した上
で、相手に理解して
もらえるよう的確に
伝えることができる
8
相手の話しやすい
環境を作り、適切
な意見を引き出す
ことができる
9
自分の意見やや
り方に固執せず、
相手の意見や立
場を尊重して柔軟
に対応できる
10
チームで仕事をす
るとき、自分と周
囲の人々や物事
との関係性を理解
することができる
11
その場のルールや
手続きに従って、自
ら行動や発言を適
切にすることができ
る
12
ストレス状況に置か
れても、自分の成長
機会だとポジティブ
に捉え、前向きに対
処することができる
13
自分の文化背景
の異なる場所また
仲間とでも、リー
ダーシップを取る
ことができる
14
リスクがあっても、挑
戦してみることが大
切だと考え、実行す
ることができる
15
不十分な外国
語力であって
も、何とか意
味を伝えようと
積極的に発信
することができ
る
16
自分とは異なる信
仰や文化的背景
を持っている人を
理解し、受入れる
ことができる
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
17
18
19
国内・海外を含専門分野の勉強への語学の勉強へのモ
めて、外国人とモチベーションがあるチベーションがある
の交流がある
リストから選択
リストから選択
リストから選択
20
留学先の社会・習
慣・文化に関する知
識がある
リストから選択
2. 留学終了時・留学後の語学力・成3. 海外留学支援制度奨学金について
【問３－１】本事業
の海外留学・研修
21
22
23
政治・社会問題・国社会での男女共将来の方向性・進終了時または終
際関係について、知同参画(男女平等) 路について、明確了後にTOEFL、
識・関心がある
の重要性を認識しな考えを持ってい TOEIC等の語学
能力試験を受験し
ている
る
ている場合、その
試験の名前と取
得した級・スコアを
記入してください。
リストから選択
リストから選択
リストから選択
自由入力
留学後の学業成績
について、留学前と
比較して変化はあ
りましたか。自己評
価してください。
（例：全体としては
変わらないが○○
学（専門分野）の成
績が上昇した、語
学の成績が上がっ
た等）
自由入力
奨学金に関するアンケートにお答えください。
今回海外の大学等左欄の点数を選奨学金として支給さどの程度の金額
に留学した目的をど択した理由（記述）れた金額について、（月額）が適切だと
の程度達成（満足）
どう思われますか。思いますか（記述）
できたと思います
か。
10点満点で評価
自由入力
リストから選択
自由入力
海外留学支
援制度による
奨学金がなく
ても留学しま
したか。
左欄の項目を
選択した理由
を記述してく
ださい。
今回の留学
経験が、学
業、就職活動
等に役立って
いますか。
左欄の項目を
選択した理由
を記述してく
ださい。
本事業による
留学を経て、
より長期の留
学をしたいと
思いますか。
左欄の項目を
選択した理由
を記述してく
ださい。
そのほか、必
要と思われる
支援があれば
記述してくださ
い。
リストから選択
自由入力
リストから選択
自由入力
リストから選択
自由入力
自由入力
派遣状況調査票(派遣学生用）（様式H-4)
このシートは平成28年度に「海外留学支援制度（協定派遣）」のプログラムにより留学する方（以下「派遣学生」といいます。）に入力いただいたデータを貴学にて積上げていただき、日本学生支援機構に提出いただくものです。
派遣学生本人が入力した内容は、貴学にて確認してください。全て必須項目です。表記上、途中で途切れていても、データがきちんと入力されていれば問題ありません。
内容に問題がなければ、派遣学生作成データのB列からCA列のデータを本シートの20行目以下H列からCG列に貼り付けてください。
貼り付ける際は、「値貼付け」にて貼り付けてください。
行は取りまとめ人数により適宜追加してください。「No.」欄(A列）は貴学における取りまとめ人数の番号を入力してください。
正しく貼り付けたことを確認した後で、大学等入力箇所（B列～G列）を貴学にて、当該学生の「登録データ」よりコピーして入力ください。
大学等においては、毎月末日までに、前月に留学を終了した派遣学生全員分のデータを取りまとめ、機構に提出してください。
記載いただいた個人情報は、日本学生支援機構または日本国政府が行う留学生支援のために必要な業務に利用されます。
また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてこの情報が必要に応じて提供されます。
提出締切日：派遣学生の支援期間終了月の翌月末日
大学等入力箇所①
基本情報
派遣前アンケート（留学前または留学開始時に記入してください）
留学前に記入してください。留学終了までに変更があった場合は、最新情報に修正してください。
1. 留学前のあなた自身について
過去の海外体験
No.
学校コード
大学等名
プログラムプログラムプログラム
番号
形態
名
登録者番
号
氏名
自由入力
1
2
3
4
5
6
以下の記述について、留学前のあなたの能力を自己評価し、あてはまるものを選んでお答えください。
1
2
3
4
5
6
自分からやる仲間に働きか自ら目標を設定自分なりに現状課題に向けた解決プ既存の発想にとらわ
（過去に海外旅
べき課題を見け、問題点をし、失敗を恐れず分析して課題点ロセスを考え、計画的れず、課題に対して新
留学・研修中海外生活、長
行の経験があっ
留学・研修前オリ
メールアドレス
のインターン期滞在など日海外旅行の回たと回答した方）つけて率先し一緒に改善す粘り強く行動するを具体的に提示に実行することができしい考えで、意見やア
エンテーション
常生活の基盤
て取り組むことるために行動ことができる
することができるる
イディアを工夫して提
シップ経験
数
これまでの海外
を海外に置い
ができる
することができ
案できる
旅行経験を通算
た経験
る
した場合の期間
自由入力
リストから選択
リストから選択リストから選択リストから選択
リストから選択
リストから選択リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
7
自分の意見をわ
かりやすく整理
した上で、相手
に理解してもら
えるよう的確に
伝えることがで
きる
リストから選択
8
相手の話しやす
い環境を作り、
適切な意見を引
き出すことがで
きる
9
自分の意見
ややり方に
固執せず、
相手の意見
や立場を尊
重して柔軟に
対応できる
10
チームで仕事を
するとき、自分と
周囲の人々や
物事との関係性
を理解すること
ができる
リストから選択リストから選択リストから選択
2. 留学前・留学開始時の語学力 3. 海外留学支援制度奨学金について
11
その場のルー
ルや手続きに
従って、自ら行
動や発言を適
切にすることが
できる
12
ストレス状況
に置かれて
も、自分の成
長機会だとポ
ジティブに捉
え、前向きに
対処すること
ができる
13
自分の文化背景
の異なる場所ま
た仲間とでも、
リーダーシップを
取ることができる
14
リスクがあって
も、挑戦してみ
ることが大切
だと考え、実
行することが
できる
リストから選択リストから選択リストから選択リストから選択
15
不十分な外国語力
であっても、何とか
意味を伝えようと
積極的に発信する
ことができる
リストから選択
16
自分とは異な
る信仰や文化
的背景を持っ
ている人を理
解し、受入れる
ことができる
17
国内・海外を
含めて、外国
人との交流が
ある
18
専門分野の
勉強へのモ
チベーション
がある
19
語学の勉強
へのモチ
ベーションが
ある
20
留学先の社
会・習慣・文
化に関する知
識がある
21
政治・社会問
題・国際関係
について、知
識・関心があ
る
22
社会での男女
共同参画(男
女平等)の重
要性を認識し
ている
23
将来の方向
性・進路につ
いて、明確な
考えを持って
いる
リストから選択リストから選択リストから選択リストから選択リストから選択リストから選択リストから選択リストから選択
【問３－１】本
事業の海外
留学・研修の
前または開始
時にTOEFL、
TOEIC等の語
学能力試験を
受験している
場合、その試
験の名前と取
得した級
スコ
自由入力
留学前の学業成績
について、コメントし
てください。（得意科
目、留学で伸ばした
い科目など）
自由入力
奨学金に関するアンケートにお答えください。
今回海外の奨学金としてどの程度の金額
大学等に留学支給される金（月額）が適切だ
する目的は何額について、と思いますか（記
ですか。
どう思われま述）
（語学力の上すか。
達、学位取得
等、自由記
述）
自由入力
リストから選択
自由入力
海外留学支援
制度による奨
学金がなくても
留学します
か。
左欄の項目を
選択した理由を
記述してくださ
い。
リストから選択
自由入力
海外留学支援制度によ左欄の項目を選択海外留学支援制度
る留学経験が、学業、した理由を記述してによる留学の後、
就職活動等に役立つとください。
より長期の留学を
思いますか。
したいと思います
か。
リストから選択
自由入力
リストから選択
派遣後アンケート（留学終了時または留学後に記入してください）
1. 留学終了後のあなた自身について
左欄の項目を選択そのほか、必要と
した理由を記述し思われる支援があ
てください。
れば記述してくださ
い。
自由入力
自由入力
以下の記述について、留学終了後のあなたの能力を自己評価し、当てはまるものを選んで選んでお答えください。
1
2
3
4
5
6
自分からやるべき仲間に働きか
自ら目標を設定自分なりに現状分課題に向けた解決既存の発想にとら
課題を見つけて率け、問題点を一し、失敗を恐れず析して課題点を具プロセスを考え、計われず、課題に対し
先して取り組むこと緒に改善するた粘り強く行動する体的に提示するこ画的に実行することて新しい考えで、意
ができる
めに行動するこことができる
とができる
ができる
見やアイディアを工
とができる
夫して提案できる
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
7
自分の意見をわか
りやすく整理した上
で、相手に理解して
もらえるよう的確に
伝えることができる
8
相手の話しやすい
環境を作り、適切
な意見を引き出す
ことができる
9
自分の意見やや
り方に固執せず、
相手の意見や立
場を尊重して柔軟
に対応できる
10
チームで仕事をす
るとき、自分と周
囲の人々や物事
との関係性を理解
することができる
11
その場のルールや
手続きに従って、自
ら行動や発言を適
切にすることができ
る
12
ストレス状況に置か
れても、自分の成長
機会だとポジティブ
に捉え、前向きに対
処することができる
13
自分の文化背景
の異なる場所また
仲間とでも、リー
ダーシップを取る
ことができる
14
リスクがあっても、挑
戦してみることが大
切だと考え、実行す
ることができる
15
不十分な外国
語力であって
も、何とか意
味を伝えようと
積極的に発信
することができ
る
16
自分とは異なる信
仰や文化的背景
を持っている人を
理解し、受入れる
ことができる
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
リストから選択
17
18
国内・海外を含専門分野の勉強への
めて、外国人とモチベーションがある
の交流がある
リストから選択
リストから選択
2. 留学終了時・留学後の語学力・成3. 海外留学支援制度奨学金について
19
20
語学の勉強へのモ留学先の社会・習
チベーションがある慣・文化に関する知
識がある
リストから選択
リストから選択
【問３－１】本事業
の海外留学・研修
21
22
23
政治・社会問題・国社会での男女共将来の方向性・進終了時または終
際関係について、知同参画(男女平等) 路について、明確了後にTOEFL、
識・関心がある
の重要性を認識しな考えを持ってい TOEIC等の語学
能力試験を受験し
ている
る
ている場合、その
試験の名前と取
得した級・スコアを
記入してください。
リストから選択
リストから選択
リストから選択
自由入力
留学後の学業成績
について、留学前と
比較して変化はあ
りましたか。自己評
価してください。
（例：全体としては
変わらないが○○
学（専門分野）の成
績が上昇した、語
学の成績が上がっ
た等）
自由入力
奨学金に関するアンケートにお答えください。
今回海外の大学等左欄の点数を選奨学金として支給さどの程度の金額
に留学した目的をど択した理由（記述）れた金額について、（月額）が適切だと
の程度達成（満足）
どう思われますか。思いますか（記述）
できたと思います
か。
10点満点で評価
自由入力
リストから選択
自由入力
海外留学支
援制度による
奨学金がなく
ても留学しま
したか。
左欄の項目を
選択した理由
を記述してく
ださい。
今回の留学
経験が、学
業、就職活動
等に役立って
いますか。
左欄の項目を
選択した理由
を記述してく
ださい。
本事業による
留学を経て、
より長期の留
学をしたいと
思いますか。
左欄の項目を
選択した理由
を記述してく
ださい。
そのほか、必
要と思われる
支援があれば
記述してくださ
い。
リストから選択
自由入力
リストから選択
自由入力
リストから選択
自由入力
自由入力
派
様式　Ｉ
番
号
月
日
文
書
平成
年
独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
学校ｺｰﾄﾞ
大学等名
公印
大学等の長名
平成28年度海外留学支援制度（協定派遣）取得単位等報告書
標記について、下記のとおり報告いたします。
記
プログラム番号
プログラム形態
当該プログラムの
派遣学生数
（支給対象者総数）
プログラム名
№
登録者番号
派遣学生氏名
A)派遣先大学 B)在籍大学等
等が付与またはが付与または認
発行する単位数定する単位数
*1
*1
人
B)の内訳
卒業所要
単位数
自由選択科目
単位数　*2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
＊1 添付書類に記載された取得単位数（以下、注１参照）と同一
＊2 卒業所要単位として認定しない単位
注１）単位認定が行われるプログラムは、成績証明書等の単位認定や単位付与が分かる単位付与元の書類の写しを添付してください。
なお、該当科目名及び取得単位数が分かるように成績証明書等の該当箇所に、必ずマーカー等で印をつけてください。
単位認定が行われないプログラムは、在籍大学等あるいは派遣先大学等が支給対象者に対し発行する修了証明書を添付してください。
ただし、成績証明書・修了報告書等が発行されない場合は、在籍大学等あるいは派遣先大学等において、プログラム修了者であることを証明
する代替書類（①該当者の氏名、②在籍大学等及び派遣先大学等名、③登録者番号、④（単位認定が行われない場合のみ）取得単位数及
び該当科目名を記載）を、支給対象者分について用意し、添付してください。
注２）派遣学生が複数いる場合は、表の行を追加して作成し記入してください。
派
様式　Ｉ
番
号
月
日
文
書
平成
年
独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
123456
学校ｺｰﾄﾞ
大学等名
支援大学
大学等の長名青海　一郎 JASSO 公印
平成28年度海外留学支援制度（協定派遣）取得単位等報告書
標記について、下記のとおり報告いたします。
プルダウンにより選択してください。
記
プログラム番号
WSK1612345602
プログラム名
○○××プログラム
派遣学生氏名
プログラム形態双方向協定型
当該プログラムの
5
派遣学生数
人
（支給対象者総数）
A)派遣先大学等
B)在籍大学等が
が付与または発
付与または認定
行する単位数
する単位数 *1
*1
B)の内訳
№
登録者番号
1
WSK1612345602001
機構　次郎
4
4
4
2
WSK1612345602002
青海　砂子
4
4
4
3
WSK1612345602003
奨学　士郎
4
4
4
4
WSK1612345602004
派遣　学
4
4
4
5
WSK1612345602005
支援　つばめ
4
4
4
卒業所要
単位数
自由選択科目
単位数　*2
6
7
8
9
10
・Ｂの内訳であるため、在籍大学等が付与または認定
した単位数の内、卒業要件として扱われる単位数を
「卒業所要単位」へ、そうではない単位数を「自由選択
科目単位数」へ記載してください。
11
12
・「卒業所要単位」と「自由選択科目単位数」の合計が、
Ｂ）の数値になります。
13
14
15
16
17
18
19
20
＊1 添付書類に記載された取得単位数（以下、注１参照）と同一
＊2 卒業所要単位として認定しない単位
注１）単位認定が行われるプログラムは、成績証明書等の単位認定や単位付与が分かる単位付与元の書類の写しを添付してください。
なお、該当科目名及び取得単位数が分かるように成績証明書等の該当箇所に、必ずマーカー等で印をつけてください。
単位認定が行われないプログラムは、在籍大学等あるいは派遣先大学等が支給対象者に対し発行する修了証明書を添付してください。
ただし、成績証明書・修了報告書等が発行されない場合は、在籍大学等あるいは派遣先大学等において、プログラム修了者であることを証明
する代替書類（①該当者の氏名、②在籍大学等及び派遣先大学等名、③登録者番号、④（単位認定が行われない場合のみ）取得単位数及
び該当科目名を記載）を、支給対象者分について用意し、添付してください。
注２）派遣学生が複数いる場合は、表の行を追加して作成し記入してください。
派
文
書
平成
年
様式　Ｊ
番
号
月
日
独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
学校ｺｰﾄﾞ
大学等名
公印
大学等の長名
平成28年度海外留学支援制度（協定派遣）奨学金支給報告書
標記について、下記のとおり報告いたします。
記
1．奨学金支給状況
プログラム番号
プログラム形態
プログラム名
実施期間
平成
年
～
月
平成
年
月
①平成２８年度
支給申請総額
円
・平成２８年度中に提出した「奨学金支給申請書」（様式B）によ
り、支給申請した総額を記入する。
②返納金総額
円
・平成２８年４月以降、「返納報告書」（様式D）を提出し、機構
に返納した総額を記入する。
③平成２８年度
支給実績
0
円
0
人
0
人月
（＝①－②　自動計算）
③
内
訳
指定都市
円
人
人月
甲地域
円
人
人月
乙地域
円
人
人月
丙地域
円
人
人月
注）内訳が提出済み登録データと同一の内容となることを確認のうえ提出してください。
【書類作成担当者】
担当部署名：
大学等所在地：
ＴＥＬ：
担当者名：
〒
FAX：
Ｅ-mail：
様式Ｋ
第
号
№　独立行政法人日本学生支援機構　海外留学支援制度
奨　学　金　受　給　証　明　書
CERTIFICATE OF JASSO STUDENT EXCHANGE SUPPORT PROGRAM
(SCHOLARSHIP FOR SHORT-TERM STUDY ABROAD)
下記の者は、日本学生支援機構「海外留学支援制度（協定派遣）」奨学金の受給者である
ことを証明する。　This is to certify that the following student is a grantee of Japan Student Services Organization(JASSO)
Student Exchange Support Program (Scholarship for Short-term Study Abroad).
記
氏　名：
Name
国　籍：
Nationality
奨学金の内容
Scholarship Terms and Conditions
支給期間：
Period of Scholarship
年
月
日から
From (Year) (Month) (Day) to
年
月
(Year) (Month)
日まで
(Day)
奨学金月額：
Monthly Stipend
円
Yen
年
(Year)
月
(Month)
日
(Day)
大学等の名 University/College
大学等の長名
President
印
派
文
書
平成
年
様式　L
番
号
月
日
独立行政法人日本学生支援機構理事長殿
学校ｺｰﾄﾞ
大学等名
印
大学等の長名
海外留学支援制度（協定派遣）推薦書　（　月締切分）
下記の学生を、海外留学支援制度（協定派遣）募集要項に定める学業成績要件を満たす者と同等
であると認め、支援対象者として推薦いたします。
記
プログラム番号
推薦者数
人
プログラム名
学生氏名
NO
姓
名
【学校保
判断事由
管】
（左記において、オを選択した場合のみ）
主に該当する判断
成績評価係数２．３０相当以上と認め、本制自己推薦
事由の記号ア～オ
書
度の支援を受けることが適当であると判断し
を記載
た事由を簡潔に記載する。
No.
①
②
③
④
⑤
【判断事由】
対象学生について、成績評価係数２．３０相当以上と認め、本制度の支援を受けることが適当であると判断した事由
ア
イ
ウ
エ
オ
（注１）
（注２）
（注３）
（注４）
：
：
：
：
：
語学力を評価した。
プログラムに関連する分野の学業成績を評価した。
前年度から現時点までの成績の向上を評価した。
学会・論文等の発表歴・受賞歴を評価した。
その他（　上表の判断事由欄に、事由を記載してください。　）
本推薦書は短期研修・研究型プログラムのみが対象です。
本推薦書はプログラムごとに作成してください。
推薦対象者が5人を超える場合は、別紙も使用し、併せて提出してください。
成績評価係数が算出可能な者について、算出した成績評価係数が2.00以上2.30未満の場合で、プログラム参加者
から提出された「自己推薦書（様式Ｌ－２）」の記載内容について、在籍大学等が審査し、成績評価係数２．３０以上
に相当する者として本制度の支援を受けることが適当であると判断する場合、本様式に認定事由を記載のうえ提出
することにより、推薦が可能です。
また、選考時の前年度（前年度の成績がない場合は前期分）の成績が判明していない等により成績評価係数で表
すことができないが、2.00以上2.30未満相当であると認められる者についても、同様に推薦が可能です。
（注５）自己推薦書（様式L-2）に記入した「自己推薦書No.」と同じ番号を、本様式の「自己推薦書No.」欄に記入してくださ
い。なお、自己推薦書は、日本学生支援機構の求めがあった場合、速やかに提出できるよう保管してください。保管
期間は採用された翌年度の４月１日から５年間です。
（注６）本推薦書対象者についても、「成績評価係数確認書」（様式Ｍ）（学校保管）の作成は必要です。
派
様
式
L
別
紙
海外留学支援制度（協定派遣）推薦書　別紙　（　月締切分）
学生氏名
NO
姓
名
【学校保
判断事由
管】
（左記において、オを選択した場合のみ）
主に該当する判断
自己推薦
成績評価係数２．３０相当以上と認め、本制
事由の記号ア～オ
書
度の支援を受けることが適当であると判断し
を記載
た事由を簡潔に記載する。
No.
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭
⑮
⑯
⑰
⑱
⑲
⑳
【認定事由】
対象学生について、成績評価係数２．３０相当以上と認め、本制度の支援を受けることが適当であると判断した事由
ア
イ
ウ
エ
オ
：
：
：
：
：
語学力を評価した。
プログラムに関連する分野の学業成績を評価した。
前年度から現時点までの成績の向上を評価した。
学会・論文等の発表歴・受賞歴を評価した。
その他（　上表の判断事由欄に、事由を記載してください。　）
派
学校記入欄
自己推薦書No.
様式L－2
（学校保管）
自己推薦書（協定派遣学生用）
すべての欄にもれなく入力もしくは記入してください。
入力した場合は、印刷後、署名欄に必ず自筆で署名してください。
記入日
（yyyy/mm/dd）
（ふりがな）
（ふりがな）
学生氏名
在籍大学等名
自己推薦内容として、以下の１．２．について記入してください。
１．学業・成績に関して、特筆すべきこと
●記載（アピール）する内容を、以下の項目から☑選んでください。（複数選択可能）
語学力
得意分野の学業成績
学習態度
研究歴
学会・論文等の受賞・発表歴
● 上記で選んだ項目について、学業・成績に関わる最近の取組みや成果などを、具体的な数値や評価などを使って、記載（ア
ピール）してください。
● 参加する留学プログラムに関連する内容を記載（アピール）してください。
● 記入例を参考に、今後の予定（TOEICを受ける予定など）や目標のみとならないように注意して記入してください。
２．留学を志望した理由と、このプログラムで達成したい具体的な目標
学生署名欄
（自筆のみ）
※ご記入いただいた情報は、日本学生支援機構または日本国政府が行う留学生支援のために必要な業務に利用されます。また、行政機関及び公益法人等から
奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、必要に応じ、適正な範囲内においてこの情報が提供されます。
派
学校記入欄
自己推薦書No.
【記入例】
様式L－2
（学校保管）
自己推薦書（協定派遣学生用）
すべての欄にもれなく入力もしくは記入してください。
入力した場合は、印刷後、署名欄に必ず自筆で署名してください。
記入日
（yyyy/mm/dd）
（ふりがな）
（ふりがな）
学生氏名
在籍大学等名
自己推薦内容として、以下の１．２．について記入してください。
１．学業・成績に関して、特筆すべきこと
●記載（アピール）する内容を、以下の項目から☑選んでください。（複数選択可能）
語学力
得意分野の学業成績
学習態度
研究歴
学会・論文等の受賞・発表歴
● 上記で選んだ項目について、学業・成績に関わる最近の取組みや成果などを、具体的な数値や評価などを使って、記載（ア
ピール）してください。
● 参加する留学プログラムに関連する内容を記載（アピール）してください。
● 記入例を参考に、今後の予定（TOEICを受ける予定など）や目標のみとならないように注意して記入してください。
学業・成績について、プログラムとの関連が明確にわかるように、できるだけ具体的に記載してください。
（記載内容例）
・本プログラムのテーマである○○分野において、成績が前期は○.×であったが、後期は○.○に伸びている。
・派遣予定国での使用言語である○○語の能力について、前年は○○語能力検定で×級だったが、今年は□級
に合格した。
・本プログラムのインターンシップ先である△△に関する論文を発表し、高い評価を得ている。
２．留学を志望した理由と、このプログラムで達成したい具体的な目標
プログラムとの関連が明確にわかるように、かつ留学への熱意が十分に伝わるように、具体的に記入してくださ
い。
・留学志望理由
・このプログラムに参加することで達成したい具体的な目標
学生署名欄
（自筆のみ）
機構太郎
※ご記入いただいた情報は、日本学生支援機構または日本国政府が行う留学生支援のために必要な業務に利用されます。また、行政機関及び公益法人等から
奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、必要に応じ、適正な範囲内においてこの情報が提供されます。
派
平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣）　成績評価係数確認書
大学等名
プログラムの責任者・代表者氏名
プログラム番号
プログラム名
様式M
（学校保管）
当プログラムにおける平成２８年度海外留学支援制度（協定派遣）の提出対象者について、「事務手続きの手引き」に記載されている算定方法に則り、下表のとおり成績評価係数を判定いたしました。
全ての対象者が、「事務手続きの手引き」に記載されている成績評価係数の要件を満たす者であることを本学において確認いたしました。
※１　氏名欄は、「登録データ」の氏名と一致させてください。
※２　全ての登録者について、Ａ欄又はＢ欄のどちらかを、必ず記載してください。
※３　短期研修・研究型で成績評価係数２．００相当以上２．３０相当未満の場合は、在籍大学等において対象者の自己推薦書（様式Ｌ－２）を保管し、２．３０相当以上と認める判断事由を
記入した「推薦書」（様式Ｌ）を作成し、機構に提出してください。
自己推薦書（様式Ｌ－２）は、採用年度の翌年度4月1日から5年間、在籍大学等において適切に保管してください。
※４　本様式は、採用年度の翌年度４月１日から５年間、在籍大学等において適切に保管してください。
姓
姓
名
（ﾌﾘｶﾞ
（漢字）（漢字）
ﾅ）
Ｂ：成績評価係数で
表せない者
Ａ：成績評価係数で
表せる者
氏　名
名
（ﾌﾘｶﾞ
ﾅ）
成績評価係数
2.5
例
日本
学生
ニホン
ガクセイ
例
支援
機構
シエン
キコウ
・行を追加して使用してください。
・全ての文字が表示されるように行の高さを調整してください。
成績評価係数で
表せない理由
相当すると評価される
成績評価係数
修士１年次のため
2.6
左記係数を判断した
派遣学生の学業成績
・学部最終年次の成績評価係数2.6
・入試成績○人中○位
Ｃ：「自己推薦書」（様式Ｌ－２）
[提出者の自己推薦書No.記入]
（※３）
備考

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