参考資料 - 佐賀県

参考資料
資料番号
様式等の名称
説
明
①
入院時情報提供書
入院にあたり、ケアマネジャーから病院側へ書面で情
報提供する際に用いるものです。
各事業所によって様式は異なります。
②
退院支援に用いる基準
病院側が退院支援を開始する判断の目安として示し
たものです。
③
介護保険担当課窓口
唐津市、玄海町の相談窓口
④
連携に関わる診療報酬・介
護報酬一覧
⑤
退院・退所情報提供書
退院後のケアプランを作成するため、ケアマネジャー
が病院側から情報収集し、その内容を記録するもので
す。各事業所によって様式は異なります。
⑥
退院支援チェックリスト
退院支援が円滑に進むよう、進捗状況の把握にご活用
ください。
⑦
協力病院退院調整窓口一覧
平成２８年２月時点の窓口（関係者のみ配布）
（50 音順）
⑧
院内における
退院支援ルール
平成２８年２月時点
３
参考資料①
入院時情報提供書　(例)
情報提供先の医療機関名：
（提出日）平成　年　月　日
電話番号　（0955）　－　担当ケアマネ：
TEL/FAX
ふりがな
利用者氏名
男
女
生年月日：（明・大・昭）　年　月　日（　）歳
要介護認定
住所
電話
介護度
要介護 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5　要支援　1 ・ 2
認定期間
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
日常生活自立度
□自立　□J1　□J2　□A1　□A2　□B1□B2□C1□C2
認知症高齢者生活自立度
□自立　□Ⅰ　□Ⅱa　□Ⅱb　□Ⅲa　□Ⅲb　□Ⅳ　□M
病　院　名
かかりつけ医
家族連絡先
氏名
続柄（　）電話
氏名
続柄（　）電話
氏名
続柄（　）電話
家族構成図
在宅中の状況
特記事項
病名　：
（感染症等）
既往歴　：　疾病の状態
麻痺部位等：　無　・　右・左　上肢　下肢　服薬状況　（自立・一部介助・全介助・他）
食　事
口腔ケア
自立・一部介助・全介助・他
（ペースト・刻み・ソフト食・普通/経管栄養）
（義歯等）　自立・一部介助・全介助・他　自立・一部介助・全介助・他
移　動
（独自の方法・転倒危険）
（見守り　手引き　杖　歩行器
シルバーカー　車椅子　他）
入　浴
排　泄
夜間の状態
自立・一部介助・全介助・不可・他
機械浴　シャワー　清拭
自立・一部介助・全介助・他
（留置カテーテル　等）
オムツ（昼・夜）　Pﾄｲﾚ　他
良眠・不穏（状態：　）
□訪問介護（ヘルパー）　□デイケア　□デイサービス
在宅利用サービス
□訪問看護　□福祉用具貸与　□住宅改修
□訪問入浴　□訪問リハビリ　□その他（　）
４
参考資料②
退院支援に用いる基準
基準１入院前にケアマネジャーがいる場合
⇒下記の判断ができれば、担当ケアマネジャーに退院支援の開始を連絡してください。
「在宅退院ができそう」と判断する基準（看護師等による判断）
1.
病状がある程度安定した状態である
2.
在宅での介護が可能そうである
※判断する前に医師から退院指示が出た場合は、すみやかにケアマネジャーに連絡してください。
基準２入院前にケアマネジャーがいない場合
（介護保険の認定を受けていない、またはケアマネジャーが決まっていない患者）
⇒下記のいずれかにあてはまれば、患者の居住地の市町役場に介護保険申請等の相談に行くことを勧め
てください。
退院支援が必要な患者の基準
1.
立ち上がりや歩行に介助が必要
2.
食事に介助が必要
3.
排泄に介助が必要、あるいはポータブルトイレを使用中
4.
日常生活に支障をきたすような症状がある認知症がある
5.
在宅では独居に近い状況で、調理やそうじなど身の回りのことに介助が必要
6.
ＡＤＬは自立でもがん末期である
7.
新たに医療処置が追加された（膀胱ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ留置、経管栄養、吸引など）
※４０歳～６４歳(第２号被保険者)の場合は、下記の疾病が介護保険申請の条件となります。
① がん末期
⑨ 脊柱管狭窄症
② 関節リウマチ
⑩ 早老症
③ 筋萎縮性側索硬化症
⑪ 多系統萎縮症
④ 後縦靭帯骨化症
⑫ 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
⑤ 骨折を伴う骨粗しょう症
⑬ 脳血管疾患
⑥ 初老期における認知症
⑭ 閉塞性動脈硬化症
⑦ 進行性核上性麻痺、
⑮ 慢性閉塞性肺疾患
大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
⑯ 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
⑧ 脊髄小脳変性症
５
〈参考〉介護保険担当課窓口
＊唐津市役所
高齢者支援課
参考資料③
TEL 0955-70-0102 FAX 0955-73-8451
〒847-8511 佐賀県唐津市西城内 1 番 1 号
mail [email protected]
地域包括支援センター
唐津市地域包括支援センター
唐津市役所内
浜玉サブセンター浜玉市民ｾﾝﾀｰ内
担当地域
TEL
久里、鬼塚、成和、外町、東唐津、
72-9191
高島、大志、長松、竹木場、西唐津、佐志、
大良、湊、神集島
浜玉、七山、鏡
53-7056
相知サブセンター相知市民ｾﾝﾀｰ内
厳木、相知、北波多
53-7057
鎮西サブセンター鎮西市民ｾﾝﾀｰ内
鎮西、呼子
53-7058
鎮西サブセンター肥前出張所
肥前市民ｾﾝﾀｰ内
肥前
53-7059
＊玄海町役場
保健介護課
TEL 0955-52-2220 FAX 0955-52-2813
〒847-1421 佐賀県東松浦郡玄海町諸浦３４８
mail [email protected]
玄海町地域包括支援センター TEL 0955-52-2220 FAX 0955-52-2813
〒847-1421 佐賀県東松浦郡玄海町諸浦３４８
参考資料④
連携に関わる診療報酬・介護報酬一覧
＜介護報酬加算（ケアマネ側）＞
入院
※　要介護１～要介護５
＜診療報酬加算（病院側）＞
総合評価加算（スクリーニング）
100点
入院早期
入院時情報連携加算
入院時情報連携加算
入院期間により50点～800点
入院７日以内に着手
（Ⅰ）200単位（来院）
（Ⅱ）100単位（郵送等）
介護支援連携指導初回
退院退所加算
３回を限度とし、
うち１回は
カンファレンス
に参加
300単位
300点
退院退所加算
介護支援連携指導２回目
300単位
介護支援専門員と
連携をとり
退院計画作成
300点
退院時共同指導料
退院退所加算
300単位
300点
十300点（入院医療機関医師と在宅主治医）
【出典】
「在宅移行の手引き２
～医療・介護の連携に基づいた多職種
連携の事例集～」H26年3月
公益社団法人
全国国民健康保険診療施設協議会　作成
( 平成26年2月に公表された診療報酬改定
説明資料を反映して作成されています）
（注）加算の算定には、国の通知等に拠る
算定要件を満たす必要があります。
十2000点（入院医療機関の医師と在宅主治医・看護師・歯科医師・歯科医師の指示を
受けた歯科衛生士・保険薬剤師・訪問看護ステーションの看護師・介護支援専門員の
うち３名以上）
その他（診療報酬加算）
★救急・在宅等支援病床初期加算
（急変した在宅・介護施設の患者や急性期後の患者を緊急で受けた場合）
150～300点（14日まで）
★在宅患者緊急入院診察加算
（連携医療機関から紹介入院の場合） 1000～2500点（入院初日）
退院　６
参考資料⑤
退院・退所情報提供書（聞き取りシート）（例）
※この様式は、病院で記入していただくものではありません。介護支援専門員が病院から聞き取る内容です。
（面談日）平成　年　月　日
入院医療・入所機関名：
担当記入者　：
電話番号　（0955）　－
ふりがな
男
女
利用者氏名
生年月日：（明・大・昭）　年　月　日（　）歳
入院（所）期間：
住所
電話
入院（所）　年　月　日　～　退院(所）　年　月　日　（予定）
入院・入所中の状況
主病名　特記事項
（感染症等）
主症状　疾病の状態
既往歴　服薬状況
（自立・一部介助・全介助・他）
食　事
自立・一部介助・全介助・他
（ペースト・刻み・ソフト食・普通/経管栄養）
（義歯等）
口腔ケア
自立・一部介助・全介助・他　自立・一部介助・全介助・他
移　動
（独自の方法・転倒危険）
（見守り　手引き　杖　歩行器
シルバーカー　車椅子　他）
入　浴
排　泄
夜間の状態
自立・一部介助・全介助・不可・他
機械浴　シャワー　清拭
自立・一部介助・全介助・他
（留置カテーテル　等）
オムツ（昼・夜）　Pﾄｲﾚ　他
良眠・不穏（状態：　）
特記事項
７
参考資料⑥
退院支援チェックリスト（入院時にケアマネジャーがいる場合）
医療機関用
入院者情報
ケアマネジャー情報
医療機関情報
氏名：
担当者：
入院年月日：　/
要介護状態区分等：
事業所：
担当看護師：
認定の有効期間：～　年　月　日
TEL・FAX等：
退院調整者：
ケアマネジャーからの情報提供 □あり（　/　）　□なし
①入院時の情報提供
ケアマネジャー来院
□あり（　/　）　□なし
↓
②入院期間見込み
ケアマネジャーへの連絡
□済み（　/　）
□未（理由：　）
↓
（“病状が安定した、又は在宅介護ができそうな状態である”場合）
③退院支援開始
ケアマネジャーへの連絡
□済み（　/　）
ケアマネジャー来院（　/　）
↓
④退院前調整
退院前カンファレンスの必要性
サービス、区分変更の必要性
退院見込み日
（　/　）
ケアマネジャーへの連絡
□あり　□なし
（その理由：　）
□あり　□なし
（その理由：　）
□済み（　/　）
ケアマネジャー来院（　/　）
↓
退院日時決定
退院日時
（　/　，　：　）
ケアマネジャーへの連絡
看護サマリー等の提供
自宅以外への退院
□済み（　/　）
ケアマネジャー来院（　/　）
□済み（　/　）
ケアマネジャー来院（　/　）
□介護保険施設等への入所（施設名：　）
※住宅型有料老人ホームの場合は入院前のケアマネジャーが
担当する場合があるため要確認！
ケアマネジャーへの連絡
□済み（　/　）
□他医療機関へ転院
□死亡
2016年1月作成
８
退院支援チェックリスト（入院時にケアマネジャーがいない場合）
医療機関用
入院者情報
氏名：
入院年月日：　/
担当看護師：
退院調整者：
（40～64歳の場合、介護保険の対象となる特定疾病を確認する　□確認済み）
①-1退院支援の必要性の検討
家族等へ介護保険申請等の相談の連絡
□済み（　/　）
↓
□済み（　/　）
事業所：　担当者：
①-2患者・病院担当者との面談
ケアマネジャーへの連絡
TEL・FAX等：
ケアマネジャー来院（　/　）
↓
（“病状が安定した、又は在宅介護ができそうな状態である”場合）
①-3退院支援開始
ケアマネジャーへの連絡
□済み（　/　）
ケアマネジャー来院（　/　）
↓
②退院前調整
退院前カンファレンスの必要性
サービス、区分変更の必要性
退院見込み日
（　/　）
ケアマネジャーへの連絡
□あり　□なし
（その理由：　）
□あり　□なし
（その理由：　）
□済み（　/　）
ケアマネジャー来院（　/　）
↓
退院日時決定
退院日時
（　/　，　：　）
ケアマネジャーへの連絡
看護サマリー等の提供
□済み（　/　）
ケアマネジャー来院（　/　）
□済み（　/　）
ケアマネジャー来院（　/　）
2016年1月作成
９
退院支援チェックリスト（入院時にケアマネジャーがいる場合）
入院者情報
医療機関情報
氏名：
病医院名：
要介護状態区分等：
入院年月日：　/　認定の有効期間：～　年　月　日
退院調整者：
①入院時の情報提供
医療機関への情報提供
ケアマネジャー用
□済み（　/　）
医療機関訪問（　/　）
↓
②入院期間見込み
医療機関への確認
□済み（　/　）
□未（理由：　）
↓
（“病状が安定した、又は在宅介護ができそうな状態である”場合）
③退院支援開始
医療機関からの連絡
□あり（　/　）　□なし
医療機関訪問（　/　）
↓
④退院前調整
退院前カンファレンスの必要性
サービス、区分変更の必要性
退院見込み日
（　/　）
医療機関からの連絡
□あり　□なし
（その理由：　）
□あり　□なし
（その理由：　）
□あり（　/　）　□なし
医療機関訪問（　/　）
↓
退院日時決定
退院日時
（　/　，　：　）
自宅以外への退院
医療機関からの連絡
□あり（　/　）
医療機関からの連絡
看護サマリー等の提供
□あり（　/　）
医療機関訪問（　/　）
□あり（　/　）
医療機関訪問（　/　）
□介護保険施設等への入所（施設名：　）
□他医療機関へ転院（医療機関名：　）
□死亡
2016年1月作成
１０
退院支援チェックリスト（入院時にケアマネジャーがいない場合）
入院者情報
医療機関情報
氏名：
病医院名：
介護保険申請年月日：　/
入院年月日：　/　ケアマネジャー用
退院調整者：
□あり（　/　）
①-2患者・病院担当者との面談
医療機関からの連絡
医療機関訪問（　/　）
↓
（“病状が安定した、又は在宅介護ができそうな状態である”場合）
①-3退院支援開始
医療機関からの連絡
□あり（　/　）　□なし
医療機関訪問（　/　）
↓
②退院前調整
退院前カンファレンスの必要性
サービス、区分変更の必要性
退院見込み日
（　/　）
医療機関からの連絡
□あり　□なし
（その理由：　）
□あり　□なし
（その理由：　）
□あり（　/　）　□なし
医療機関訪問（　/　）
↓
退院日時決定
退院日時
（　/　，　：　）
医療機関からの連絡
看護サマリー等の提供
□あり（　/　）
医療機関訪問（　/　）
□あり（　/　）
医療機関訪問（　/　）
2016年1月作成
１１

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