早稲田大学大学院基幹・創造・先進理工学研究科 2016 年 9 月・2017 年 4 月入学修士課程推薦入試 志願票・誓約書 2016 年 月 日 早稲田大学大学院基幹・創造・先進（いずれかに○）理工学研究科長殿 私は当入試の合格後に入学辞退をできないこと、入学後に当課程修了を目指さなければならないことを 理解の上で出願することを誓約します。 氏名： ㊞ 1.基本情報 学籍番号 1 -＿ 氏名 所属学部 学部 所属学科 学科 携帯電話番号 （卒業生のみ） - - ＿ 学部指導教員 ㊞ （※） 学科主任 ㊞ （※） メールアドレス （卒業生のみ） 住所 （卒業生のみ） ※学科主任印、学部指導教員印の要否は学科掲示板で確認してください。但し、学部の指導教員とは異なる 研究科の指導教員を希望する場合、学部・学科とは異なる研究科・専攻を希望する場合は必須です。 2.出願情報 入学年月 （いずれかに○） 出願研究科 （いずれかに○） 2016 年 9 月・2017 年 4 月 大学院 基幹・創造・先進 理工学研究科 出願コード （例：A01） 出願専攻 専攻 研究科指導教員 （※） 研究指導名称 ㊞ 研究 ※研究科指導教員印は必須です。 3.確認事項（チェックを右欄にしてください。） MyWaseda 申請フォームで出願情報等を申請しなかった場合は出願が受理されないことを確認しまし た（在学生のみ）。 MyWaseda 申請フォームと志願票・誓約書の出願情報等に不一致があった場合は前者の内容が優先さ れることを確認しました（在学生のみ）。 入学検定料の収納証明書を貼付しました。 入学検定料収納証明書貼付欄 （2.5cm×7.0cm） □ □ □
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