アムクレイド東北＆東北No.1決定戦inＳＵＧＯ　2016 参加申込書 2016年5月28日（土）　Round.1　スポーツランドSUGO開催分氏名郵便番号住所 TEL 緊急連絡先メールアドレスエントリー車名〒　－（　）　－（　）　－ ※本人以外＠（HPに記載されます）車種グレード型式ショップ名（メンテナンスショップ） ○参加クラス（希望参加クラスにチェックを入れて下さい） ※参加申込は振込確認後の受理となります。尚、当日のお支払いはお受けできません。 \20,000 \20,000 \20,000 \20,000 <申込時のお振込先> 北日本銀行（0509）江釣子（えづりこ）支店（054）普通口座　7030465 □フリー走行クラス \15,000 \500 □フリー同乗走行希望(同乗走行保険料）名義:アムクレイドトウホクシブカイケイオイカワキンヤ □レースクラス　ターボ　ラジアル □レースクラス　ターボ　セミスリ □レースクラス　ＮＡ　ラジアル □レースクラス　ＮＡ　セミスリ ※同乗走行はショップオーナーが運転する時のみです。参加者同士では同乗走行は出来ません。誓約書私は本イベントにおいて諸規定を遵守すると共に、参加にあたり関連して起こった死亡、負傷、車輌などの物損等で私自身が受けた損害について、主催者、サーキット関係者に対し非難、責任等の追及をしない事を誓います。又、参加車輌同士による損害についても上記に習い相手方への請求は致しません事を誓います。又、同乗走行における損害についても上記に習い相手方への請求は致しません事を誓います。又、私の過失によりサーキットの施設、機材等に損害を与えた場合、その全てについて弁済いたします、尚、上記の事は事故が主催者。サーキットなどの手違いに起因した場合でも変わりません。 ※いかなる場合でも参加会費の返納を求めません。 ※走行会当日のドライバーブリーフィングに遅刻又は欠席の方は出走をご遠慮頂く場合が御座います。また、その際のエントリーフィーの返金も出来かねます。平成　28　年　月　日参加申込署名　印 ☆　お申込はアムクレイド東北メンバーズショップまで　☆ 店舗名ガレージアクティブ Garageサムライプロショップ　スクリーングランドスラム　オプションオートランド　ボルテックス TOY　BASE TWO-SYSTEM Kpowers 住所福島県会津若松市城北町8-43 新潟県新発田市曽根字野地377-2 宮城県黒川郡富谷町成田九丁目1-17 宮城県仙台市若林区六丁の目字柳堀16 岩手県北上市下江釣子13-16 岩手県北上市稲瀬町前田142-5 秋田県大仙市大曲字似与谷地93 山形市飯塚町5番地 TEL　FAX 0242-25-1833　0242-25-1843 0254-21-5010　0254-21-5030 022-248-3761　022-348-3762 022-288-5577　022-390-5332 0197-73-5920 0197-73-5948 0197-64-6272 0197-64-6272 0187-66-1696　0187-66-1646 090-3120-1227　023-645-9088