記入例２ 改修（例えば部品の取替えなど）の場合 日設連様式第1 機 器 試 験 合 格 証 明 書 １５－C－６７８９０ ○○○○工業株式会社 低温冷凍機 ＡＢＣ１２３４ Ｍ１２３４５６ 生産から廃棄まで不変の内容 冷媒ガスの種類・冷凍能力 Ｒ４０４Ａ ５１．４トン （銘板の記載内容と符号） 製 造 年 月 日 平成○○年○○月○○日 試 験 年 月 日 平成△△年△△月△△日 設置場所での試験年月日、 試 験 場 所 △△県△△市△△町△△番地 試験場所を記載 高圧部 １．８６ MPa 低圧部 １．６４ MPa 気 密 試 験 圧 力 試験圧力を区分して試験をすることが困難なもの － MPa 空 印 氏名 空調 冷太郎 調 検 査 員 資格名称 第一種冷凍機械責任者 免状等番号 ０１２３４５６７ 証 明 書 番 製 造 事 業 所 品 製 造 番 号 名 名 号 参考 機器の構成 品 名 製 造 事 業 所 名 製 造 番 号 証 明 書 番 号 品 名 製 造 事 業 所 名 製 造 番 号 証 明 書 番 号 品 名 製 造 事 業 所 名 製 造 番 号 証 明 書 番 号 スクリュー圧縮機 (株)○○製作所 Ｘ－１２３４ １２ＸＳ－６７８９ 液分離器 (株)△△△製作所 Ｙ－５６８１ ５６ＹＰ－０１２５ 凝縮器 (株)△△△製作所 Ｙ－５６７８ ５６ＹＰ－０１２３ 蒸発器 (株)△△△製作所 Ｙ－５６８２ ５６ＹＰ－０１２６ 受液器 (株)△△△製作所 Ｙ５６７９ ５６ＹＰ－０１２４ 上記の試験は、冷凍保安規則関係例示基準に基づいて実施し、合格したことを証明する。 △△ 年 平成 △△ 月 △△ 日 改修時の証明書番号（１５－Ｃ－６７８９０）を発行した日付を記載 ○○県○○市○○町○○番地 所在地 名称 備考） １． ２． ３． ４． ５． ６． 印 代表取 締役社 長之印 責任者 ○○○○工業株式会社 代表取締役社長 日 設 連 太 用紙のサイズは、日本工業規格Ａ４版とする。 証明書番号は発行者の管理番号とする。 製造番号の項は、番号を用いない場合は記載しないこと。 製造年月日は、気密試験を実施した日、又はそれ以前の日を記載すること。 検査員の資格等については、一冷、一種技士のいずれかを記し、かつ、免状の番号などを記す。 参考に付す機器の構成の表は、欄が不足する場合には別紙を貼ること。 なお、表紙と別紙は割印を行い、一対の証明として運用のこと。
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