第三者の行為による傷病届江東区長　殿国民健康保険法施行規則第３２条の６の規定により下記のとおりお届けします平成年　月　日 (世帯主) 住所氏名電話被害者氏名記号・番号０８―　・被害者生年月日世帯主との続柄被害者の個人番号加害者住所住所(事業所) 加害者の使用者事業所(会社) 名称㊞電話昭和・平成年　月　日加害者氏名職業代表者氏名業種電話事故発生日年　月　日午前・午後時　分頃事故発生場所事故の状況及び損害賠償の交渉経過傷病名被害の状況負傷箇所診察を受けて名称いる医療機関備考初診年月日年　月　日国保診療開始日年　月　日入院・通院〈注〉　１　事故の状況及び被害の状況は、できるだけ詳細に記入してください２　損害賠償に関する交渉の経過は詳細に、例えば○月○日見舞品をどれだけ受け取った、医療費、付き添い、の費用は、どちらで負担する等を記入してください。３　示談が成立した時は必ず連絡をし、示談書の写しを提出してください。４　轢き逃げ等で加害者が不明の場合は、備考欄にその旨を記入してください。５　保険料の納付状況を確認させていただきます。(滞納の場合はご相談が必要です) ６　後日調査の必要上、関係者の電話番号は、できるだけ記入してください。