院長：池田

第24回日本腎不全外科研究会イブニングセミナー
2015年7月3日（金） 17：30～18：45
第1会場（北九州国際会議場1Fメインホール）
アクセス機能不全における
PTAの改善効果
医療法人心信会
池田バスキュラーアクセス・透析・内科
池田潔
本日の話
① アクセストラブル外来の現状
② 低圧拡張の有効性、動物実験での組織学的証明
はじめに
1990年台にVAIVT治療が本邦でも普及することになりましたが、2000年台初期
にグラフトの閉塞・狭窄治療においてVAIVTを優先させる方向性へ転換していき
ました。
閉塞まで治療を行わない考え方から、管理された状況のなかで狭窄の段階での
治療への転換点でした。
その後、2011年4月から3ヶ月ルールが始まり治療の方向性が保険的に規制さ
れることになりました。
当院におけるVA管理法
紹介され全患者を何らかの治療後（穿刺指導を含
む）１～６ヵ月の範囲で超音波検査にて経過観察を
行っている。
OPE・PTA件数
（件数）
PTA（1,377件）
OPE（429件）
カテーテル（57件）
600
12
500
117
400
14
12
17
96
98
315
323
2012/1/1-12/31
2013/1/1-12/31
399
91
300
267
200
100
2
27
73
0
2010/9/1-12/31
2011/1/1-12/31
2014/1/1-12/31
目的
血流不全を定期的に超音波で管理することで、閉塞を回
避する努力を行ってきた。
閉塞症例の外科的再建となった症例の割合から今後の
VAIVT治療の方向性を検討した。
対象
VAトラブル953回
期間：2013年1月～2014年12月
（24ヵ月）
結果
閉塞に対してVAIVTを行い外科的再建となった症例
AVF群500回中81例閉塞の9例（11.1％）
AVG群210回中51例閉塞の6例（11.8％）
VAIVTを回避して外科的処置例を第１選択にした症例は
38例（閉塞全体の22.3％）であった。
VAトラブル（閉塞、狭窄のみ）全体では、57例（5.7%)（閉
塞例の33.5%に相当）：が外科手術の対象であった。
期間：2010年9月1日～2011年8月31日
VA トラブル
332回
PTA:237回
AVF:130回
閉塞:12例
9.2%
非再開通:4例
手術:95例
28.6%
AVG:107回
ウロキナーゼ6万単位+
ヘパリン5000単位
24.3%
非再開通:9例
75%はOPE
血栓吸引で開通：1例
閉塞:20例
閉塞:26例
22.2%でOPE
血栓吸引で開通：7例
PTA未施行でOPE：1例
PTA後再建術:2例
+
PTA後再建術:2例
＝
PTA後:4例
全閉塞例の10.5%は、PTA後に開通せず手術となった。
AVFの閉塞例では、成功率が低く再建術が妥当であった。
閉塞症例の取り扱い方
緊急来院後→超音波にて血栓の状況を把握
血栓溶解可能と判断→ウロキナーゼ６万単位＋ヘパリン
５０００単位を局所に投与し２-３時間待機
血流再開群はPTAを行う。
血流再開しない場合
→超音波検査で血栓量を把握し
少量であれば、PTAを施行。
→大量と判断したら外科的にフォ
ガティーを使用し血栓除去後に
PTAを追加もしくは外科的再建術。
期間：2013年1月1日～2014年12月31日
VAトラブル
953回
PTA：712回
74.7％
AVF：500回
AVG：210回
70.2％
閉塞：81例
29.5％
16.2％
ウロキナーゼ6万単位
ヘパリン5000単位
14例（17.3％）
閉塞：51例
手術：241回
25.3％
38例（閉塞全体の22.3％）
閉塞：38例
24.3％
ウロキナーゼ6万単位
ヘパリン5000単位 4例（7.8％）
PTA
15例（29.4％）
血栓吸引＋PTA
26例（51.0％）
15.8％
カフ型カテーテル挿入
4例（10.5％）
血栓除去＋再建 13例（34.2％）
57例（5.7％）：閉塞例の33.5％に相当
PTA
27例（33.3％）
再建
8例（21.0％）
血栓吸引＋PTA
28例（34.6％）
血栓除去
8例（21.0％）
PTA⇒再建
6例（11.8％）
PTA⇒再建
PTA⇒血栓除去
2例（3.9％）
9例（11.1％）
血栓吸引＋PTA⇒血栓除去
2例（3.9％）
血栓溶解を行った閉塞の19例（14.4％）がPTAでは不通過
（以下：hybrid手術）
血栓除去⇒ PTA⇒再建
1例（2.6％）
血栓除去⇒再建⇒ PTA
1例（2.6％）
血栓除去＋PTA
5例（13.2％）
3ヶ月ルールでの保険請求の実際
1/1
3/31
5/1
7/1
9/1
11/29
〇
×
〇
×
〇
×
請求（＋） 3回
請求（－） 3回
〇
×
×
×
×
×
3ヶ月以内：5回
3ヶ月以降：1回
Case2358 73才・男
原疾患：糖尿病性腎症/透析歴：9年11カ月
Case2358 73才・男
原疾患：糖尿病性腎症/透析歴：9年11カ月
2014.1.12 PTA前
PI
1.79
RI
0.77
FV
318
Case2358 73才・男
原疾患：糖尿病性腎症/透析歴：9年11カ月
2014.1.12 PTA後
PI
1.41
RI
0.70
FV
498
Case2358 73才・男
2014.11.22 PTA
完全拡張
原疾患：糖尿病性腎症/透析歴：9年11カ月
90
60
50
10
2015/06/03
次回PTAまでの期間
2015/03/21
2015/01/17
2014/11/22
2014/10/11
20
2014/08/30
30
2014/07/12
（日数）
2014/04/19
2014/02/25
2014/01/02
2013/11/25
Case2358 73才・男
原疾患：糖尿病性腎症/透析歴：9年11カ月
Non - com
Super - non - com
保険非請求
80
70
閉
塞
40
狭窄
ハイブリッド
0
8
5
狭窄
3
1
2015/06/03
PI
2015/03/21
2015/01/17
2014/11/22
2014/10/11
2014/08/30
4
2014/07/12
2014/04/19
2014/02/25
2014/01/02
2013/11/25
Case2358 73才・男
原疾患：糖尿病性腎症/透析歴：9年11カ月
Non - com
Super - non - com
保険非請求
7
6
閉
塞
閉
塞
2
ハイブリッド
0
1.2
0.8
閉
塞
2015/06/03
RI
2015/03/21
2015/01/17
2014/11/22
2014/10/11
2014/08/30
2014/07/12
2014/04/19
2014/02/25
2014/01/02
2013/11/25
Case2358 73才・男
原疾患：糖尿病性腎症/透析歴：9年11カ月
Non - com
Super - non - com
保険非請求
1
閉
塞
0.6
0.4
狭窄
0.2
ハイブリッド
0
450
400
200
閉
塞
50
2015/06/03
流量
2015/03/21
2015/01/17
2014/11/22
2014/10/11
2014/08/30
150
2014/07/12
2014/04/19
2014/02/25
2014/01/02
2013/11/25
Case2358 73才・男
原疾患：糖尿病性腎症/透析歴：9年11カ月
Non - com
Super - non - com
保険非請求
350
300
250
閉
塞
狭窄
100
ハイブリッド
0
Case2358 73才・男
2014.11.22 PTA
完全拡張
原疾患：糖尿病性腎症/透析歴：9年11カ月
Case2358 73才・男
2014.11.22 PTA
完全拡張
原疾患：糖尿病性腎症/透析歴：9年11カ月
Case2358 73才・男
原疾患：糖尿病性腎症/透析歴：9年11カ月
2015.06.03 Hybrid Operation （AVF再建・PTA・血栓除去術）
Case2358 73才・男
原疾患：糖尿病性腎症/透析歴：9年11カ月
2015.06.03 Hybrid Operation （AVF再建・PTA・血栓除去術）
3ヶ月以内に行ったVAIVT症例数の割合
全症例数
3ヶ月以内
実施VAIVT数
比率
（％）
2010/9/1～2012/3/31
199
56
28.1
2012/4/1～2013/3/31
179
34
19.0
2013/4/1～2013/12/31
146
39
26.7
2014/1/1～2014/12/31
286
131
45.8
2010/9/1～2012/3/31
137
44
32.1
2012/4/1～2013/3/31
98
16
16.3
2013/4/1～2013/12/31
64
20
31.2
2014/1/1～2014/12/31
96
48
50
期間
AVF
AVG
期間：2010年9月～2014年12月
（総括）
1) 3ヶ月以内のPTAは、AVF群ではP.I,R.I,血流量は有意に
3ヶ月以降に行っている群より悪化している。緊急性が
あった症例であった。
2) 閉塞症例とならないために、経過観察を超音波で行い
データベースでPTAを施行しているが、血管温存や手
技の問題で他施設依頼の症例を受け入れることで3ヶ
月以内症例は増加している。
K/DOQI recommendations ：2006
For surveillance of grafts
① Intra-access flow.（monthly)
② Static venous dialysis pressure.(weekly)
③Duplex ultrasonography
超音波screeninngは、PTFE graft の開存期間を有意に延長した。
Regular ultrasonographic screeninng significantly prolongs
patency of PTFE grafts.Malik J,KI 2005;67(4):1154
しかし、
Arteriovenous graft では、定期的超音波検査によるsurveillance
によって、pre-emptive angioplasty は64％増加した。
Randomized comparison of ultrasound surveillance and clinical
monitorring on arteriovenous graft outcomes.
Robbin ML,KI 2006;69(4):730
約20年にわたり、秋田大学医学部２病理（高橋正人先生）
では、
血流変化に対する動脈リモデリングの解析を目的に動物
（主にウサギ）の総頸動脈と外頸静脈にAVFを作成し検
討を行ってきた。
AVF作製後狭窄部位を作成し、拡張実験を依頼した。
追加報告
PTA後再狭窄に関する動物実験
前回まで：
PTA直後の内膜肥厚の報告を行った。
追加実験にて：
初回PTA後４週間での内膜肥厚の拡張方法によ
る違いの報告
対象・方法
実験モデル、日本白ウサギ♂（3-4kg）（n=6）。
池田式（n=3）、高圧単回拡張（n=3）
AVF作成
2週間
狭窄作成
左総頚動脈と左外頸静脈 5mm杉田クリップ使用
に側々吻合
約65％狭窄作成
4週間
クリップ解除
4週間
PTA
10mmバルーンで拡張
（20atmで30秒）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
１．
２．
３．
４．
５．
６．
左総頚動脈と左外頸静脈に側々吻合で動静脈吻合を作成。
2週後静脈心臓側に5mmの杉田クリップで狭窄を作成。
杉田クリップは内径3.5mmを使用し、約65％狭窄を作成。
4週後杉田クリップを解除。
コンクエスト10mmバルーンで20atm・30秒高圧単回拡張を施行。池田式で拡張を施行。
PTA４週後屠殺、PFAで灌流固定。
屠殺
拡張実験③
最初の実験では、白ウサギにAVFを作成、その4週間後に静脈に狭窄を作成、
その直後に屠殺した。
しかし、狭窄作成に4週間待つと拡張が大きくなりすぎるため、2週間に変更した。
また、PTA後の経過を観察するため、狭窄を作成した2週間後にPTA、その4週
間後に屠殺した。
AVF作成
左総頚動脈
吻合部
左外頸静脈
AVF作成2週間後
左総頚動脈
吻合部
径１０ｍｍに拡大した静脈
杉田クリップで狭窄を作成
左総頚動脈
約65％狭窄を作成
杉田クリップで狭窄を作成後4週後に解除
作成された狭窄部（約65％狭窄）
１０ｍｍバルーンで拡張
コンクエスト
＜高圧単回拡張＞
＜池田式＞
AVF作成後、杉田クリップをV側の
心臓側にクリップして2週間おく
クリップから4週間後にPTA施行
4週間後に屠殺
結果②
血流量の比較
800
700
600
500
400
300
200
完全閉塞
100
0
高
圧
低
圧
15-02
15-13
15-20
15-01
15-12
15-19
AVF作成前
AVF作成後
2w後狭窄前
41
32
40
37
30
46
208
105
126
128
98
115
277
358
199
256
212
252
2w+4w後クリッ
2ｗ+4ｗ+4ｗ屠
2w+4w後拡張後
プ解除前
殺時
139
274
280
510
335
40
182
105
255
256
225
285
685
290
462
314
500
高圧単回拡張
15-02_9EM染色×1.25倍
15-02_9EM染色×20倍
15-13_9EM染色×1.25倍
15-13_9EM染色×20倍
内膜肥厚
高圧単回拡張
15-02_9HE染色×1.25倍
15-02_9HE染色×20倍
内膜肥厚
平滑筋細胞の浸潤
内膜肥厚
15-13_9HE染色×1.25倍
15-13_9HE染色×20倍
内膜肥厚
池田式
15-01_7EM染色×1.25倍
15-01_7EM染色×20倍
内膜
15-12_10EM染色×1.25倍
15-12_10EM染色×20倍
内膜
池田式
15-01_7HE染色×1.25倍
15-01_7HE染色×20倍
15-12_10HE染色×1.25倍
15-12_10HE染色×20倍
結果
１）高圧単回拡張群では、拡張術後の４週間で１例が閉塞
していた。
２）高圧単回拡張群では、明らかな内膜肥厚と平滑筋細胞
の浸潤を認めた。
３）池田式では、内膜肥厚は高圧単回拡張と比べて明らか
に経度であった。
４）低圧からの拡張であれば、２０気圧から３０気圧まで拡
張で加圧しても、内膜は経度の肥厚で断裂することなく拡
張されていた。
今後の方針
低圧からの拡張は、高圧領域にゆっくり達することで
組織学的に有効な拡張方法であることが示唆された。
開存期間を延長するために完全拡張考慮する場合
にも、低圧からの開始が重要だと考えられた。
再狭窄部位へのPTAが短期間に繰り返される内膜肥
厚症例となった局所は、現在あるデバイスでは長期開
存が望めないことから、外科的再建時期の考慮も重
要と考えられた。
１）拡張方法の違いによる初回PTA後の炎症所見の違いを認めた。
２）内膜肥厚が著明になった再狭窄部を人為的に作製しないためにも
より低侵襲な方法でのPTAが望ましいことが示唆された。
これから望まれる治療選択
AVF狭窄での動物実験モデルから内膜肥厚の加圧法での違いが証明
されたことは、今後はデバイスによる違いを明らかにすることも可能と
なった。
このことを踏まえたデバイスの選択や開発が可能となる。

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