ワークショップ A 【3ヶ月ルールへのその後の対応】 3ヶ月ルールでの

第60回日本透析医学会 学術集会・総会 シンポジウム12
2015年6月28日(日) 14:20~16:50
第1会場(パシフィコ横浜)
演題番号:SY-12-6
VA管理における外科的再建を踏まえた
VAIVT治療
医療法人 心信会
池田バスキュラーアクセス・透析・内科
池田 潔
はじめに
1990年台にVAIVT治療が本邦でも普及することになりましたが、2000年台初期
にグラフトの閉塞・狭窄治療においてVAIVTを優先させる方向性へ転換していき
ました。
閉塞まで治療を行わない考え方から、管理された状況のなかで狭窄の段階での
治療への転換点でした。
その後、2011年4月から3ヶ月ルールが始まり治療の方向性が保険的に規制さ
れることになりました。
当院におけるVA管理法
紹介され全患者を何らかの治療後(穿刺指導を含
む)1~6ヵ月の範囲で超音波検査にて経過観察を
行っている。
OPE・PTA件数
(件数)
PTA(1,377件)
OPE(429件)
カテーテル(57件)
600
12
500
117
400
14
12
17
96
98
315
323
2012/1/1-12/31
2013/1/1-12/31
399
91
300
267
200
100
2
27
73
0
2010/9/1-12/31
2011/1/1-12/31
2014/1/1-12/31
目的
血流不全を定期的に超音波で管理することで、閉塞を回
避する努力を行ってきた。
閉塞症例の外科的再建となった症例の割合から今後の
VAIVT治療の方向性を検討した。
対象
VAトラブル953回
期間:2013年1月~2014年12月
(24ヵ月)
結果
閉塞に対してVAIVTを行い外科的再建となった症例
AVF群500回中81例閉塞の9例(11.1%)
AVG群210回中51例閉塞の6例(11.8%)
VAIVTを回避して外科的処置例が他に38例(閉塞全体の
22.3%)であった。
VAトラブルに対して全体では68例(7.1%)が外科的再建
の対象となった。
期間:2010年9月1日~2011年8月31日
VA トラブル
332回
PTA:237回
AVF:130回
閉塞:12例
9.2%
非再開通:4例
手術:95例
28.6%
AVG:107回
ウロキナーゼ6万単位+
ヘパリン5000単位
24.3%
非再開通:9例
75%はOPE
血栓吸引で開通:1例
閉塞:20例
閉塞:26例
22.2%でOPE
血栓吸引で開通:7例
PTA未施行でOPE:1例
PTA後再建術:2例
+
PTA後再建術:2例
=
PTA後:4例
全閉塞例の10.5%は、PTA後に開通せず手術となった。
AVFの閉塞例では、成功率が低く再建術が妥当であった。
閉塞症例の取り扱い方
緊急来院後→超音波にて血栓の状況を把握
血栓溶解可能と判断→ウロキナーゼ6万単位+ヘパリン
5000単位を局所に投与し2-3時間待機
血流再開群はPTAを行う。
血流再開しない場合
→超音波検査で血栓量を把握し
少量であれば、PTAを施行。
→大量と判断したら外科的にフォ
ガティーを使用し血栓除去後に
PTAを追加もしくは外科的再建術。
期間:2013年1月1日~2014年12月31日
VAトラブル
953回
PTA:712回
74.7%
AVF:500回
29.5%
16.2%
ウロキナーゼ6万単位
ヘパリン5000単位
14例(17.3%)
PTA
25.3%
AVG:210回
70.2%
閉塞:81例
手術:241回
閉塞:51例
閉塞:38例
24.3%
ウロキナーゼ6万単位
ヘパリン5000単位 4例(7.8%)
PTA
15例(29.4%)
血栓吸引+PTA
26例(51.0%)
27例(33.3%)
血栓吸引+PTA
28例(34.6%)
PTA⇒再建
6例(11.8%)
PTA⇒再建
PTA⇒血栓除去
2例(3.9%)
9例(11.1%)
血栓吸引+PTA⇒血栓除去
2例(3.9%)
血栓溶解を行った閉塞の19例(14.4%)がPTAでは不通過
15.8%
カフ型カテーテル挿入
4例(10.5%)
血栓除去+再建 13例(34.2%)
再建
8例(21.0%)
血栓除去
8例(21.0%)
(以下:hybrid手術)
血栓除去⇒ PTA⇒再建
1例(2.6%)
血栓除去⇒再建⇒ PTA
1例(2.6%)
血栓除去+PTA
5例(13.2%)
3ヶ月ルールでの保険請求の実際
1/1
3/31
5/1
7/1
9/1
11/29
〇
×
〇
×
〇
×
請求(+) 3回
請求(-) 3回
〇
×
×
×
×
×
3ヶ月以内:5回
3ヶ月以降:1回
90
60
50
10
2015/06/03
次回PTAまでの期間
2015/03/21
2015/01/17
2014/11/22
2014/10/11
20
2014/08/30
30
2014/07/12
(日数)
2014/04/19
2014/02/25
2014/01/02
2013/11/25
Case2358 73才・男
原疾患:糖尿病性腎症/透析歴:9年11カ月
Non - com
Super - non - com
保険非請求
80
70
閉
塞
40
狭窄
ハイブリッド
0
8
5
狭窄
3
1
2015/06/03
PI
2015/03/21
2015/01/17
2014/11/22
2014/10/11
2014/08/30
4
2014/07/12
2014/04/19
2014/02/25
2014/01/02
2013/11/25
Case2358 73才・男
原疾患:糖尿病性腎症/透析歴:9年11カ月
Non - com
Super - non - com
保険非請求
7
6
閉
塞
閉
塞
2
ハイブリッド
0
1.2
0.8
閉
塞
2015/06/03
RI
2015/03/21
2015/01/17
2014/11/22
2014/10/11
2014/08/30
2014/07/12
2014/04/19
2014/02/25
2014/01/02
2013/11/25
Case2358 73才・男
原疾患:糖尿病性腎症/透析歴:9年11カ月
Non - com
Super - non - com
保険非請求
1
閉
塞
0.6
0.4
狭窄
0.2
ハイブリッド
0
450
400
200
閉
塞
50
2015/06/03
流量
2015/03/21
2015/01/17
2014/11/22
2014/10/11
2014/08/30
150
2014/07/12
2014/04/19
2014/02/25
2014/01/02
2013/11/25
Case2358 73才・男
原疾患:糖尿病性腎症/透析歴:9年11カ月
Non - com
Super - non - com
保険非請求
350
300
250
閉
塞
狭窄
100
ハイブリッド
0
Case2358 73才・男
原疾患:糖尿病性腎症/透析歴:9年11カ月
Case2358 73才・男
2014.11.22 PTA
完全拡張
原疾患:糖尿病性腎症/透析歴:9年11カ月
Case2358 73才・男
2014.11.22 PTA
完全拡張
原疾患:糖尿病性腎症/透析歴:9年11カ月
Case2358 73才・男
2014.11.22 PTA
完全拡張
原疾患:糖尿病性腎症/透析歴:9年11カ月
Case2358 73才・男
原疾患:糖尿病性腎症/透析歴:9年11カ月
2015.06.03 Hybrid Operation (AVF再建・PTA・血栓除去術)
Case2358 73才・男
原疾患:糖尿病性腎症/透析歴:9年11カ月
2015.06.03 Hybrid Operation (AVF再建・PTA・血栓除去術)
3ヶ月以内に行ったVAIVT症例数の割合
全症例数
3ヶ月以内
実施VAIVT数
比率
(%)
2010/9/1~2012/3/31
199
56
28.1
2012/4/1~2013/3/31
179
34
19.0
2013/4/1~2013/12/31
146
39
26.7
2014/1/1~2014/12/31
286
131
45.8
2010/9/1~2012/3/31
137
44
32.1
2012/4/1~2013/3/31
98
16
16.3
2013/4/1~2013/12/31
64
20
31.2
2014/1/1~2014/12/31
96
48
50
期間
AVF
AVG
期間:2010年9月~2014年12月
(総括)
1) 3ヶ月以内のPTAは、AVF群ではP.I,R.I,血流量は有意に
3ヶ月以降に行っている群より悪化している。緊急性が
あった症例であった。
2) 閉塞症例とならないために、経過観察を超音波で行い
データベースでPTAを施行しているが、血管温存や手
技の問題で他施設依頼の症例を受け入れることで3ヶ
月以内症例は増加している。
K/DOQI recommendations :2006
For surveillance of grafts
① Intra-access flow.(monthly)
② Static venous dialysis pressure.(weekly)
③Duplex ultrasonography
超音波screeninngは、PTFE graft の開存期間を有意に延長した。
Regular ultrasonographic screeninng significantly prolongs
patency of PTFE grafts.Malik J,KI 2005;67(4):1154
しかし、
Arteriovenous graft では、定期的超音波検査によるsurveillance
によって、pre-emptive angioplasty は64%増加した。
Randomized comparison of ultrasound surveillance and clinical
monitorring on arteriovenous graft outcomes.
Robbin ML,KI 2006;69(4):730
追加報告
PTA後再狭窄に関する動物実験
前回まで:
PTA直後の内膜肥厚の報告を行った。
追加実験にて:
初回PTA後4週間での内膜肥厚の拡張方法によ
る違いの報告
対象・方法
実験モデル、日本白ウサギ♂(3-4kg)(n=6)。
池田式(n=3)、高圧単回拡張(n=3)
AVF作成
2週間
狭窄作成
右総頚動脈と右外頸静脈 5mm杉田クリップ使用
に側々吻合
約65%狭窄作成
4週間
クリップ解除
4週間
PTA
10mmバルーンで拡張
(20atmで30秒)
----- -----------------------
1.
2.
3.
4.
5.
6.
右総頚動脈と右外頸静脈に側々吻合で動静脈吻合を作成。
2週後静脈心臓側に5mmの杉田クリップで狭窄を作成。
杉田クリップは内径3.5mmを使用し、約65%狭窄を作成。
4週後杉田クリップを解除。
コンクエスト10mmバルーンで20atm・30秒高圧単回拡張を施行。池田式で拡張を施行。
PTA4週後屠殺、PFAで灌流固定。
屠殺
拡張実験③
最初の実験では、白ウサギにAVFを作成、その4週間後に静脈に狭窄を作成、
その直後に屠殺した。
しかし、狭窄作成に4週間待つと拡張が大きくなりすぎるため、2週間に変更した。
また、PTA後の経過を観察するため、狭窄を作成した2週間後にPTA、その4週
間後に屠殺した。
AVF作成
動脈
吻合部
静脈
AVF作成2週間後
吻合部
径10mmに拡大した静脈
杉田クリップで狭窄を作成
約65%狭窄を作成
杉田クリップで狭窄を作成後4週後に解除
10mmバルーンで拡張
コンクエスト
<高圧単回拡張>
<池田式>
AVF作成後、杉田クリップをV側の
心臓側にクリップして2週間おく
クリップから4週間後にPTA施行
4週間後に屠殺
結果②
血流量の比較
800
700
600
500
400
300
200
完全閉塞
100
0
高
圧
低
圧
15-02
15-13
15-20
15-01
15-12
15-19
AVF作成前
AVF作成後
2w後狭窄前
41
32
40
37
30
46
208
105
126
128
98
115
277
358
199
256
212
252
2w+4w後クリッ
2w+4w+4w屠
2w+4w後拡張後
プ解除前
殺時
139
274
280
510
335
40
182
105
255
256
225
285
685
290
462
314
500
高圧単回拡張
15-02_9EM染色×1.25倍
15-02_9EM染色×20倍
15-13_9EM染色×1.25倍
15-13_9EM染色×20倍
内膜肥厚
高圧単回拡張
15-02_9HE染色×1.25倍
15-02_9HE染色×20倍
内膜肥厚
平滑筋細胞の浸潤
内膜肥厚
15-13_9HE染色×1.25倍
15-13_9HE染色×20倍
内膜肥厚
池田式
15-01_7EM染色×1.25倍
15-01_7EM染色×20倍
15-12_10EM染色×1.25倍
15-12_10EM染色×20倍
池田式
15-01_7HE染色×1.25倍
15-01_7HE染色×20倍
15-12_10HE染色×1.25倍
15-12_10HE染色×20倍
結果
1) 高圧単回拡張群では、拡張術後の4週間で1例が閉塞
していた。
2) 高圧単回拡張群では、明らかな内膜肥厚と平滑筋細胞
の浸潤を認めた。
3) 池田式では、内膜肥厚は高圧単回拡張と比べて明らか
に経度であった。
4) 低圧からの拡張であれば、20気圧から30気圧まで拡
張で加圧しても、内膜は経度の肥厚で断裂することなく拡
張されていた。
今後の方針
低圧からの拡張は、高圧領域にゆっくり達することで
組織学的に有効な拡張方法であることが示唆された。
開存期間を延長するために完全拡張考慮する場合
にも、低圧からの開始が重要だと考えられた。
再狭窄部位へのPTAが短期間に繰り返される内膜肥
厚症例となった局所は、現在あるデバイスでは長期開
存が望めないことから、外科的再建時期の考慮も重
要と考えられた。
1) 拡張方法の違いによる初回PTA後の炎症所見の違いを認めた。
2) 内膜肥厚が著明になった再狭窄部を人為的に作製しないためにも
より低侵襲な方法でのPTAが望ましいことが示唆された。
これから望まれる治療選択
AVF狭窄での動物実験モデルから内膜肥厚の加圧法での違いが証明
されたことは、今後はデバイスによる違いを明らかにすることも可能と
なった。
このことを踏まえたデバイスの選択や開発が可能となる。