★処理事項 受付印 登録番号 徴収猶予 受 付 整理番号 第 号 平成 年 月 日 東京都 都税事務所長殿 本店所在地 申 請 者 印 特別徴収義務者の氏名（名称） 連絡先（電話番号・ 法人の場合は部署名等） 業種 平成 年度 月分軽油引取税徴収猶予申請書（控） 次のとおり徴収猶予の申請をします。 ア 課 税 標 準 イ 代 量 キロリットル 金 円 徴 収 猶 予 を 平成 年 月 日から 受けようと 率 ＊ ３２，１００ 円 す る 期 間 平成 年 月 日まで ウ 税 エ 税額 ア×ウ 円 オ 計 イ＋エ 円 カ オの金額のうち、納期限までに 受 け 取 る こ とが でき なか った 金額 円 キ カのうち税金相当額の金額 円 ク キのうち徴収猶予限度額 円 ケ 徴収猶予を受けようとする税額 円 資金を調達 する方法 該当条項 地方税法第144条の29第1項 徴収猶予を受けようとする理由 担 差 保 押 解 提 除 申 供 有 無 請 有 無 担保提供「無」若しくは 差押解除申請「有」の場合、 その理由 徴収猶予税額 （ケの税額） の納入計画 ・ ・ 1/2 ＊「ウ税率」欄は、地方税法附則第１２条の２の８の特例金額を印字。 備考 １ この申請書は地方税法第144条の29第1項の規定による申請に用いること。 ２ 徴収猶予を受けようとする事由を証明する書類を添付すること。 ３ 担保提供書を添付すること。 ４ ★印の欄は申請者が記載する必要がないこと。 円 （ 特 別 徴 収 義 務 者 用 ） ★処理事項 受付印 登録番号 徴収猶予 受 付 整理番号 第 号 平成 年 月 日 東京都 都税事務所長殿 本店所在地 申 請 者 印 特別徴収義務者の氏名（名称） 連絡先（電話番号・ 法人の場合は部署名等） 業種 平成 年度 月分軽油引取税徴収猶予申請書 次のとおり徴収猶予の申請をします。 ア 課 税 標 準 イ 代 量 キロリットル 金 円 徴 収 猶 予 を 平成 年 月 日から 受けようと 率 ＊ ３２，１００ 円 す る 期 間 平成 年 月 日まで ウ 税 エ 税額 ア×ウ 円 オ 計 イ＋エ 円 カ オの金額のうち、納期限までに 受 け 取 る こ とが でき なか った 金額 円 キ カのうち税金相当額の金額 円 ク キのうち徴収猶予限度額 円 ケ 徴収猶予を受けようとする税額 円 資金を調達 する方法 該当条項 地方税法第144条の29第1項 徴収猶予を受けようとする理由 担 差 保 押 解 提 除 申 供 有 無 請 有 無 担保提供「無」若しくは 差押解除申請「有」の場合、 その理由 課 税 担 当 確認印 連絡事項 徴収猶予税額 （ケの税額） の納入計画 ・ ・ 徴収簿担当係長 受 領 印 徴収簿担当回付年月日 徴収簿番号 2/2 ＊「ウ税率」欄は、地方税法附則第１２条の２の８の特例金額を印字。 円 徴収簿表示済印 （ 徴 収 猶 予 担 当 用 ）
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