様式第 11 号（第 13 条関係） 年 北広島町長 月 日 様 住 宅 町有千代田住宅 名 第 棟 第 号室 入 居 者 氏 名 申 請 者 氏 名 電 話 印 （ ） － 北広島町有千代田住宅（家賃・敷金）の（減免・徴収猶予）申請書 北広島町有住宅条例第 17 条及び第 20 条第 2 項の規定に基づき、下記のとおり（家賃・敷金） の（減免・徴収猶予）を申請します。 家 賃 額 （敷 金 の 額） 減免を申請する期間 （猶予を希望する期間） 氏 名 月額 家 賃 敷 金 続柄 円（ 円 年 年 月 生年月日 ・ ・ ・ 入居 ・ ・ ・ 者世 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 帯の 状況 年 月 月分から 日分まで完納） 年 月分まで 日まで、減免・猶予希望額 年齢 職業（学校名） 収入額 円 備 考 徴収猶予を希望する場 合 完 納 方 法 減免又は徴収猶予を申 請 す る 理 由 （添付書類） 世帯全員の収入を証明する書類を添付すること。 なお、町有千代田住宅（家賃・敷金）の（減免・徴収猶予）の決定を受けた場合は、次の事 項を守ることを誓約します。 １ （減免・徴収猶予）後の（家賃・敷金）は、納入期日までに納めます。 ２ 入居世帯員に増減があったとき、入居世帯員の収入に増減があったとき及び（家賃・敷金） の（減免・徴収猶予）を必要とする理由がなくなったときは、必ず届け出ます。
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