（水道管）調査受付票

記載例
地下埋設物（水道管）調査受付票
№
＊太枠内の※
※印欄に、記入してください。
＊調査場所が４件を超え記入欄が不足する場合は、別の受付票に記入してください。
調査受付月日
※平
成 27 年 4 月 1 日( 水 )
※会社名サッポロ建設(株)
℡(011)
211－0000
℡(011)
555－0000
調査申込者
※氏
名札幌太郎
※会社名 (株)札幌下水道
工事・業務の発注者
又は調査依頼者
※担当者名工事太郎
※平成 27 年 4 月 8 日( 水 )～平成 27 年 4 月 30 日( 木 )
工事又は業務の期間
調
査
目
的
※下水・道路・通信・ガス・電気・建築・測量・不動産 (注１)
(工事又は業務の種類)
その他（
※ 中央区
南２２
）
条・町
西１０丁目
２２番５５号
・閲覧のみ
・管理図番号
（
－
－
）
・水道施設の有無（有り・無し）
・管轄課事前協議（必要・不要）
・管理図（A４・A３）
・管理図（
）
・管網図（
）
・配水管工事日報等
・管路番号（
※ 白石区
１
本通
条・町
調
・閲覧のみ
・管理図番号
（
－
－
）
・水道施設の有無（有り・無し）
・管轄課事前協議（必要・不要）
査
※
区
条・町
場
所
・閲覧のみ
・管理図番号
（
－
－
）
・水道施設の有無（有り・無し）
・管轄課事前協議（必要・不要）
※
区
条・町
・閲覧のみ
・管理図番号
（
－
－
）
・水道施設の有無（有り・無し）
・管轄課事前協議（必要・不要）
枚
枚
枚
枚
）
丁目南６番１２号
・管理図（A４・A３）
・管理図（
）
・管網図（
）
・配水管工事日報等
・管路番号（
丁目
枚
枚
枚
枚
）
番
・管理図（A４・A３）
・管理図（
）
・管網図（
）
・配水管工事日報等
・管路番号（
丁目
号
枚
枚
枚
枚
）
番
・管理図（A４・A３）
・管理図（
）
・管網図（
）
・配水管工事日報等
・管路番号（
号
枚
枚
枚
枚
）
※備考
南２２条西１０丁目から西１５丁目までの区間について
本通１丁目南から本通５丁目南までの区間について
提供資料
・閲覧のみ
・管理図（A４・A３）
・管理図（
）
＊ (注１）：宅地建物取引に係る調査
件
枚
枚
・管網図（
）
・配水管工事日報等
受付員
枚
枚

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