「キャリア・コンサルタント向け 職業能力評価基準活用セミナー」受講申込書 お申込み方法について 評価制度開発課 FAX：03-3365-2716 ※お申込みにつきましては、以下の①～③の方法があります。 ②、③につきましては、本受講申込書の➊、➋に必要事項をご記入のうえ、お送りください。 ① WEB ： こちらにアクセスしてください。 → http://www.hyouka.javada.or.jp/user/seminar.html ② FAX ： FAX 番号 03－3365－2716 ③ 郵送 ： 郵 送 先 〒160-8237 東京都新宿区西新宿 7-5-25 西新宿木村屋ビル 11 階 中央職業能力開発協会 評価制度開発課 あて ➊お申込会場（ご希望会場の「申込」欄にチェック☑を入れてください） 講演者のプロフィール、会場アクセス等はホームページ（http://www.hyouka.javada.or.jp/user/seminar.html）をご参照ください。 申込 回数 開催地 会場（仮） 開催日 講演者（予定） 第1 回 東京都 日本産業カウンセラー協会 平成 27 年 有限会社キャリアスケープ・コンサルティング 東京支部 （東京都渋谷区） 7 月 14 日（火） 代表取締役 小野田 博之 氏 第2 回 大阪府 大阪マーチャンダイズ・マート ナチュラルウィル有限会社 （大阪府大阪市） 8 月 28 日（金） 取締役社長 石川 邦子 氏 第 3 回 鹿児島県 ポリテクセンター鹿児島 有限会社キャリアスケープ・コンサルティング （鹿児島県鹿児島市） 10 月 3 日（土） 代表取締役 小野田 博之 氏 第4 回 香川県 地域職業訓練センター キャリア･コンサルティング技能士会 （香川県高松市） 10 月 17 日（土） 代表幹事 文川 実 氏 第5 回 長野県 JA 長野県ビル 中央大学理工学部キャリア支援課 （長野県長野市） 11 月 7 日（土） キャリアアドバイザー 大貫 いづみ 氏 ➋お申し込みされる方の情報 受講希望者 氏名 （ふりがな） 受講票 送付先 ご勤務先 （会社名） ご連絡先が 「ご勤務先」の 場合 ご連絡先 住所 ご連絡先 ご経験年数 保有資格名 ※複数回答可 （いずれかにチェック☑してください） 所属部署・役職名 （〒 － ） メール アドレス FAX 番号 主な活動領域 （CCt として） □ご自宅 □メール（勤務先） （ふりがな） 電話番号 受付確認連絡先 □ご勤務先 □メール（自宅） □FAX □メール □ 企業 □ □ □ □ 1 年以上～3 年未満 □ □ □ □ 自宅 勤務先 ※いずれかに☑をしてください。 お申込み後、1 週間以内(土日祝日を除く)にご連絡いたします。 □ 需給調整機関 教育機関 □ 3 年以上～7 年未満 □ 7 年以上 キャリア・コンサルティング技能士（国家資格） □ 一般社団法人日本産業カウンセラー協会認定キャリア・コンサルタント 公益財団法人日本生産本部認定キャリア・コンサルタント □ キャリア・デベロップメント・アドバイザー（CDA） TCC マスター・キャリアカウンセラー □ 公益財団法人関西カウンセリングセンター認定キャリア・コンサルタント 特定非営利活動法人日本キャリア・マネージメント・カウンセラー 株式会社テクノファ認定キャリア・カウンセラー □ （キャリア・コンサルタント） 協会認定キャリア・コンサルタント GCDF-Japan（キャリアカウンセリング協会） □ NPO 生涯学習認定キャリア・コンサルタント ICDS 委員会認定ICDS キャリア・コンサルタント □ キャリア・コンサルタント資格は保有していない その他 （ ） 当協会主催セミナーの開催情報メールの受信 本参加申込書によりいただいた個人情報は、個人情報の保護に関する法律を遵守し、 適切に管理いたします。 なお、当協会の個人情報保護に対する方針（個人情報保護ポリシー）は、当協会ホーム ページをご参照ください。 □ □希望する 協 会 記 入 欄 受付日 ※ 本 欄 は 、 グ ル ー プ 分 け の 参 考 と し ま す □希望しない 受付No. 受付確認連絡 受講票No.
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