戸籍・国籍関係届出書請求票 氏 名 請求者氏名 (戸籍上の氏名） 請求者 ローマ字氏名 送付先住所 （英語表記） 電話番号 【必要な届出書等の種類】 ( ) □ □ - 左側の必要な届出書等の種類にチェックをつけ、右側に必要事項をご記入下さい。 人分 出生（予定）日 必要枚数 出生届 父親の国籍 年 月 日 母親の国籍 ※出生日から３ヶ月以内に必ず提出して下さい。米国内での出生など、出生により外国の国籍も取得している場合は、 この届出期限を過ぎますと出生の日に遡って日本国籍を失いますので、ご注意下さい。 ※父母の婚姻の事実が戸籍に記載されていない場合は、婚姻届を提出して下さい。 婚姻の方式（いずれかにチェックをつけて下さい） □日本人同士（日本方式）の婚姻 □日本人同士（外国方式）の婚姻 □日本人と外国人の婚姻 婚姻届 婚姻後の新本籍地（いずれかにチェックをつけて下さい） □婚姻前と同じ本籍地 □別の市区町村に設ける 婚姻（予定）日 年 月 日 婚姻届提出予定日 年 月 日 ※婚姻日から３ヶ月以内に提出して下さい。３月以内に提出できない場合は遅延理由書を提出して下さい。 □ 外国人との 婚姻（予定）日 年 月 日 提出予定日 年 月 日 婚姻による ※婚姻日から６ヶ月以内に提出して下さい。 氏の変更届 離婚の方法（いずれかにチェックをつけて下さい） □ 離婚届 □日本人同士（裁判離婚） 離婚成立（予定）日 □ □日本人同士（協議離婚） □日本人と外国人の婚姻外国人との裁判離婚 年 月 日 （裁判離婚の場合）原告の国籍 外国人との 離婚による ※離婚成立日から３ヶ月以内に提出して下さい。 氏の変更届 □ 死亡届 ※日本人が死亡した場合に必要な届出です。外国人配偶者が死亡した場合は申出書を提出して下さい。 □ 国籍喪失届 ※自己の志望により外国の国籍を取得すると自動的に日本国籍を失います。その事実を戸籍に反映させるために必要な届出です。 □ 国籍離脱届 ※重国籍者が日本国籍を離脱する際に必要な届出です。国籍離脱届は郵便での提出が認められておりません。 □ 国籍選択届 ※重国籍者が日本国籍を選択する際に必要な届出です。 □ 遅延理由書 ※婚姻届を３ヶ月以内に提出できない場合に必要です。 □ その他 届 届 上記請求票に記入の上、請求票と返信用封筒（９ｘ１２インチ、＄１．４２分の切手を貼付）を 在シカゴ総領事館まで送付下さい。 送付先住所：CONSULATE GENERAL OF JAPAN Attn.: KOSEKI 737 N. MICHIGAN AVE. OLYMPIA CENTRE SUITE 1100 CHICAGO, IL 60611
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