滞在地での投票用紙の請求について 下記の①～⑨に必要事項を記入し、選挙人名簿登録地の選挙管理委員会あてに郵送で 投票用紙等をご請求ください。手続きはお早めにお願いします。 ※ファクス・メールでの申請は受付できません。 不在者投票宣誓書兼請求書 ふ り が な ① 氏 名 ② 住 所 (名簿登録地) ③ 生 年 月 日 ④ 投 票 用 紙 送付先住所 ⑤ 日中連絡先 電 話 番 号 ⑥ 投 票 場 所 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 〒 都 府 道 県 市 町 区 村 （ ） 市 町 区 村 選挙管理委員会 ⑦ 請求する選挙の 名 称 宣 誓 書 (兼請求書) 私は、選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 このことが真実であることを誓い、投票用紙等を請求し ます。 ⑧ 請 求 月 日 平成 年 月 日 ⑨ 該当する事由を○で囲んでください。 仕 事 等 外 用 出 事 ・ 等 病 気 等 住 所 移 転 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員の仕事 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他( ) ア．他の区市町村 イ．区市町村内(投票区外)に外出、旅行、滞在 ア．病気、負傷、歩行困難 イ．出産 ウ．その他( ) 他の区市町村に居住( ) 豊島区選挙管理委員会 〒171-8422 東京都豊島区南池袋２-４５-１ 区役所本庁舎８階 電話 ０３（４５６６）２８２１
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