※ ホームページＰＤＦより 入 所 申 込 日 平成 年 月 日 入所申込受付日 平成 年 月 日 ※施設で記入 特別養護老人ホーム 特別養護老人ホーム（ ホーム（岱山苑） 岱山苑）入所申込書 特別養護老人ホーム 岱山苑 施設長 辛 嶋 誠 一 様 入所申込者 〒 ― 住 所 ： 氏 名 ： ㊞ 電話番号 ： ― ― 入所希望者との続柄（ ） 貴施設に入所したいので関係書類を添えて申し込みます。 記 入 所 希 望 者 の 状 況 ふ り が な 性 氏 生年月日 現 名 住 所 〒 別 男 ・ 女 明・大・昭 年齢 満（ ）歳 年 月 日 ― □在宅 □施設又は病院等 【施設又は病院等】 現 在 の 名 生 活 場 所 所 称 在 地 入所(院)開始年月日 保 険 者 名 年 月 日から 被保険者番号 □要介護度が進み、特別養護老人ホームで常時介護を受ける必要があるため □介護者はいるが、その者が高齢、疾病、就労等の理由で十分な介護ができないため 入所希望理由 □介護者はいるが、その者が身体的、精神的負担が大きく、これを軽減するため (複数選択可) □介護をするものがいないため □現在入所（院）している病院・施設等から退所を求められているが自宅での介護が困難なため □他の特別養護老人ホームへの入所申込み（ ） □その他（ ） 岱 山 苑 入所希望者の状況 入 所 希 望 □施設に空きベッドがあれば直ちに入所したい 時 期 □平成 年 月頃までに入所したい その他入所に 関して特に希 望する事項 （サービス 内容等） 同 意 書 今後の熊本県及び県内市町村における高齢者保健福祉施策の参考とするため、この申込書の内容を 熊本県及び県内市町村に報告することに同意します。 平成 年 月 日 ※被保険者証（写）を添付してください 入所申込者 氏名 ： ㊞ 入所希望者 氏名 ： ㊞ ホームページＰＤＦより 入 所 前 調 査 票 実施日 平成 年 月 日 実施 岱 山 苑 氏 名 住 所 生年月日 Ｍ ・Ｔ ・Ｓ 年 月 日 現在の居住先 在宅・病院（ ） 生活歴 （ 出生場所 ・ 最終学歴 ・ 仕事歴 ・ 結婚 ・ 子供 ・ 活動等） 現病歴 ・ 既往歴 ・ 入院等 介護度 １・２・３・４・５ 有効期限 年 月 かかりつけ医 （ ） 家族 （ 配偶者 ・ 子供等 連絡先 ） 氏 名 続 柄 収入状況 ・ 年金等 住 所 ＴＥＬ 勤務先 （仕 事） 障害者手帳 （ 有 ・ 無 ） 種 級 国民年金 ・ 厚生年金 年額（ 円） 食事の減額証 （ 有 ・ 無 ） １回（ 円） １段階 ・ ２段階 ・ ３段階 課税世帯 ・ 非課税世帯 入所への希望 ・ その他介護への希望 被面接者 記載者 印 情 報 収 集 同 意 書 岱山苑入所希望者 は岱山苑の入所検討にあたり、 心身の状況等について、入院（入所）先、及び関係機関より必要な情報を 岱山苑が情報収集することに同意します。 平成 年 月 日 入所希望者 住 所 入所希望者 氏 名 入所申込者 氏 名 ㊞
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