平成２ 平成２７年度 秋季巡回主婦健診申込書 秋季巡回主婦健診申込書 ３５歳以上の女性被扶養者 コ ー ド １３－３６０ １３－３ ６０ 電 設 工 業 健 康 保 険 組 合 組 合 名 番番番番 号号号号 記記記記 号号号号 健康保険証 記号・ 記号 ・番号 締切日 平成２７ 平成２７年７月１０日 １０日（金）必着 金）必着 ９９００ 被保険者 氏 名 フリガナ 続 柄 受受受受 姓 氏 名 名 生年月日 ２．家 族 昭和 年 月 日生 歳 診診診診 〒 住 － 所 者者者者 電話番号 希望健診 会 場 子宮細胞診検査 （該当に○） （ コード ） 会場名 １.自己採取法で希望する ２.医師採取法で希望する 「会場一覧表」で× 「会場一覧表」で×が付いて いる会場では いる会場では受診できま 会場では受診できません 受診できません 全ての会場 全ての会場で受診可能 会場で受診可能 ３.希望しない ＜注意事項＞ ※ 健診日の指定はできませんので、ご了承ください。 健診当日 当日まで までに、 に、健保組合 健保組合の ※ 健診 当日 まで に、 健保組合 の資格を喪失または削除された方は受診できません。 主婦健診・特定健診 特定健診[[単独 単独]]・人間ドック 人間ドックは、 は、年度内 年度内いずれか ※ 主婦健診・ 特定健診 は、 年度内 いずれか 1 回の受診となります。 重複して 重複して受 して受診はできませんのでご注意ください。 診はできませんのでご注意ください。（年度区分：４／１～翌年３／３1 （年度区分：４／１～翌年３／３1） 申し込みの際に入手した個人情報は健診 健診目的以外に使用することはありません。 ※ 申し込みの際に入手した個人情報は 健診 目的以外に使用することはありません。 ※ 電設健保 電設健保へるすぴあ へるすぴあ健診センターへ郵送またはＦＡＸにてお申込ください。 へるすぴあ 健診センターへ郵送またはＦＡＸにてお申込ください。 〒174174-8526 東京都板橋区坂下１－３３－２ 電設健保へるすぴあ 電設健保へるすぴあ健診センター へるすぴあ健診センター 健康管理課 電話 ０３－５９７０－６８１１ Ｆ Ａ Ｘ ０３－５９７０－６８６３
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