特別養護老人ホーム入所申込書（記入例）

特別養護老人ホーム入所申込書（記入例）
[ 新規・変更 ]
申込日
27
4
年
月
1
受付日
日
年
月
日
受付施設名
申
込
者
選択肢のない市
町村は、その他
にチェックして
市町村名を記入
してください。
［
入
所
に
関
す
る
連
絡
先
］
入
所
希
望
者
ふりがな
こういき　たろう
名　前
広域　太郎
性別
入所希望者との関係
□ 配偶者 ☑ 子 □ 子の配偶者
☑ 男 □ 女
□ 兄弟姉妹 □ その他（
）
0269 （ 38 ） 5050
電話
携帯電話
（
）
〒 389-2101
住　所
長野県中野市大字豊津2508番地
ふりがな
連絡場所 [ □ 自宅
☑ 会社
こういき　はなこ
名　前
広域　花子
□ その他（
性別
□ 男 ☑ 女 0
）]
被保険者番号
1
2
3
4
5
6
]
居宅サービスの
利用状況を
チェックしてく
ださい。
居宅サービスに
利用がない場合
は空欄のままで
結構です。
8
9
年齢
〒 389-2101
介護度 □ 1 □ 2 ☑ 3 □ 4 □ 5
長野県中野市大字豊津2508番地
75
電話（　）
0269 （ 38 ） 5050
歳認定平成 27 年
4月
1 日から
生年月日 □ 明治 □ 大正 ☑ 昭和 11 年 11 月 11 日期間
29 年
3 月 31 日まで
保険者名 ☑ 中野市
□ 飯山市
□ 山ノ内町 □ 木島平村 □ 野沢温泉村
□ 栄村
（市町村名）□ その他（
）
□ 一人で暮らしている
☑ 家族と暮らしている
現　況 □ 老健・療養型施設や病院等に入っている
月から入所・入院している
入所・入院時期
施設名又は病院名
年　該（ □ 認知症である者であって、日常生活に支 □ 介護者がいないため（独居）
当要
障を来すような症状・行動や意思疎通の困 ☑ 介護者が高齢、障害、疾病等に
す介
難さが頻繁に見られる。
より、十分な介護が困難なため
る護
（高齢者世帯等）
在１ □ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活該
入
宅又
に支障を来すような症状・行動や意思疎通
当 ☑ 介護者が就労しているので、
では
所項
の困難さが頻繁に見られる。
十分な介護が困難なため
の
希目
２
日
□ 介護者が育児等しているので、
の □ 家族等による深刻な虐待等が疑われるこ望
入常者
十分な介護が困難なため
と等により、心身の安全・安心の確保が困すを
生
す ☑ 介護者の身体的・精神的負担が
難である。
は
活
るべ
所困必 □
大きく、十分な介護が困難なため
単身世帯である、同居家族が高齢又は病
理て
難ず
□
弱である等により家族等による支援が期待
介護者が遠距離に在住している
由
選
希な記
できず、かつ、地域での介護サービスや生
ので、介護が望めないため
入
事
ん
）
活支援の供給が不十分である。
□
居住環境の事情により、十分な
由
で
望
介護が困難なため
事業所の名称
く
担
□ 居宅サービスの限度額を超えて
だ
者
居宅支援事業所　北信
当
おり、経済的負担が大きいため
さ
居支
い
0269
1234
電話
（ 38 ）
□ 現在施設や病院等から退所・退
の
宅援
担当介護支援専門員名
院を求められているが、自宅での
事
介
状
生活が困難なため
護業
北信　一朗
□ その他（
）
所
況
□ 経管栄養 □ カテーテル □ ストーマ □ 酸素療法 □ インシュリン
□ 透析
医療の
□ 気管切開 □ その他（
）
状　況
[現在治療中の病名] （
）
☑ 訪問介護 □ 訪問看護 □ 訪問入浴 □ 訪問リハ ☑ 通所介護 □ 通所リハ
□ 短期入所生活介護
□ 短期入所療養介護
☑ 福祉用具貸与 □ 複合型サービス
居宅
□ 小規模多機能型居宅介護 □ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
サービス □ 認知対応型共同生活介護 □ 認知対応型通所介護　□ その他
利用
90
24,000 単位
過去３か月の平均利用率
％
前月の利用実績
住　所
[
要介護1又は2の
方の申込みの際
は必ず記入して
下さい。
7
状況 □ 福祉用具購入有・無
☑ 住宅改修
有・無
購入物品
工事箇所
（
（
玄関と廊下の段差解消
）
）
入所を希望する
施設を選択して
ください。
複数施設を選択
しても結構で
す。
入
所
希
望
施
設
希望施設へ印を記入ください。複数の施設を希望することもできます。
□ 望岳荘（木島平村）
☑ 高社寮（中野市）
☑ 千曲荘（飯山市）
☑ いで湯の里（山ノ内町）
□ 菜の花苑（野沢温泉村）
□ ふるさと苑（中野市）
北信広域連合運営施設以外への申込した、又はする予定の施設名を記入してください。
（
特別養護老人ホーム○○
）
（老人保健施設△△ ）
（
）
こういき　つきこ
性別
入所希望者との関係
主ふりがな
た
□ 配偶者 □ 子 ☑ 子の配偶者
広域　月子
□ 男 ☑ 女
る名　前
□ 兄弟姉妹 □ その他（
）
介
護
0269 （ 38 ） 5050
〒 389-2101
電話
者住　所
の
長野県中野市大字豊津2508番地
☑ 同居
□ 別居
状
況生年月日 □ 明治 □ 大正 ☑ 昭和 35 年 3 月 5 日
□ 支援 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
家族図
家族図やその状
況について、詳
しく記入してく
ださい。
家
族
等
の
状
況
◎　■
○　□　○
備考
氏名
続柄
年齢
広域　太郎
長男
53
同居
広域　月子
長男の妻
52
同居
広域　次郎
孫
20
別居
広域　星子
長女
50
別居
（同居・別居）
□
入
所
検
討
に
あ
た
っ
て
特
に
配
慮
し
て
欲
し
入所検討にあたい
り、個人情報に点
入所検討におい
て、特に配慮し
て欲しいことが
ありましたら、
簡潔明瞭に記入
してください。
関する同意が必
要となります。
申込者の署名を
お願いします
（押印は必要あ
りません）。
２年前から認知症状が現れ始める。孫が就学中のため、夫婦共働きを辞めるわけにも
いかず、働きながら介護を行ってきました。夜間の大声や徘徊でぐっすり心身ともに休め
ることができず、妻は心疾患があるため、私も手伝ってきましたが、もう限界ではないか
と感じているこの頃です。
私は、北信広域連合入所検討委員会が入所検討に係る希望者本人及び家族等の個人
個人情報情報の把握をすること、並びに市町村他からの情報提供を得ることに同意します。
同意欄
27 年
4
月
1
日
氏名広域　太郎
情報提供票（記入例）
希望者氏名
広域　花子
記入年月日
24年　7月　1　日
記入者氏名
北信　一郎
１　入所希望者の状況
高齢者世帯
要
介
護
度
（65歳以上の
み）に該当す
認知症高齢者日常生活自立度
る場合は(4)
及び(5)は未
記入で構い
２　介護者等の状況
ません。
世
帯
構
成
（1）　主たる介護者の年齢
（2）　障害又は疾病のある介護
者の介護
□ １
要介護
ランク
□ ２
☑ ３
□ ４
□ ５
□自立　□Ⅰ　□Ⅱ　☑Ⅲ　□Ⅳ　□Ｍ
独居（65歳以
上）に該当す
る場合は、(1)
から(7)まで未
記入で構いま
せん。
☑家族同居　□高齢者世帯　□独居
☑６０歳未満　□６０歳～６４歳　□６５歳～７４歳　□７５歳以上
（　52　）歳
□該当者なし　□介護可能　☑多少困難　□介護困難
（具体的に　心疾患あり息切れするため、　力のいらない食事や着替えのみ介助できる　）
□就労していない　□４時間未満　□４～７時間　☑８時間以上又は就労不可能
（3）　介護者の就労
各項目の上
段は該当箇
所にチェック
を入れてくだ（4）　他の要介護者
さい。
また下段は
具体的な状（5）　介護者の育児又は看護
況を記入して
ください。
（6）　介護者の介護への関わり方
（7）　同居介護補助者の介護
（8）　別居介護補助者の介護
（9）　要介護者又は介護者の
経済的負担
（具体的に週6日（１日　8時間）就労　長男は工務店勤務、妻はパート勤務　）
☑該当者なし　□要支援１又は２　□要介護１　□要介護２以上
（具体的に　）
☑該当者なし　□随時育児看護　□半日育児看護　□常時育児看護
（具体的に　）
□普通　☑やや消極的　□非常に消極的　□介護拒否
（具体的に　以前は積極的であったが、徐々に疲れからか消極的になってきた　）
□常時あり　□随時あり　☑該当者なし　（週　日程度）（続柄　）
（具体的に　）
□常時あり　☑随時あり　□該当者なし　（週　3日程度）（続柄　長女　）
（具体的に　平日を中心に週３日程度顔を出し手伝ってくれる　）
□軽い　☑やや重い　□重い　□非常に重い
☑高額介護該当（□15,000円　☑24,600円）　□生活保護世帯
□問題なし　☑問題あり　□非常に問題あり　□住居なし
（10）　居住環境
☑持ち家　□借家
住宅改修の可能性　☑可　□不可（理由　）
除雪の状況　□自力（家族）で可　☑他者の手を借りる（自力では不可）
※　申請の際に、入院又は入所中の場合は、入院又は入所前の介護者等の状況を記入してください。
３　在宅サービス利用率（過去３か月の平均）
利用率
□２０％未満　□２０％～４０％　□４０％～６０％　□６０％～８０％　☑８０％以上
※　確認のため、直近３か月分の「サービス利用票及び別表」の写しを添付してください。
また申請の際に、入院又は入所中の場合は、入院又は入所前の利用率を記入してください。
生
活
状
況
移　動
□歩行　□杖　☑歩行器　□車いす
□ストレッチャー
〔介助状況〕
□自立　☑一部介助　□全介助
食　事
〔主食〕□普通　☑かゆ　□ミキサー　□経管栄養
〔副食〕□普通　☑一口大　□きざみ　□ミキサー
〔介助状況〕
□自立　☑一部介助　□全介助
排　泄
□トイレ　□ポータブル　□尿器　□便器
☑おむつ　□その他（　）
〔介助状況〕
□自立　□一部介助　☑全介助
入　浴
□介助浴　☑座浴　□特殊浴
〔介助状況〕　□自立　☑一部介助　□全介助
歩行は大変不安定ではあるが、歩行器で移動している。夜間はいざって移動。食事も小分け
特記事項にしたり、指示をしないとスムースな食事摂取が難しい。排泄は尿意、便意ともになく、終日おむ
つ使用。
身
体
状
況
医
療
・
健
康
状
況
視　力
聴　力
発　語
理解力
精神状態
☑普通　□見えにくい　□見えない
身　長
160 ㎝体　重
50 ㎏
□普通　☑聴こえにくい　□聴こえない
☑徘徊　□不潔行為　☑昼夜逆転
□普通　☑やや不自由　□不自由
問題行動 □異食行為　□火の不始末
□普通　☑分かりにくい　□分からない
□その他（　）
☑安定　□不安定（幻覚　□興奮　□攻撃　□うつ　□その他（　））
特記事項
認知症の影響か、コミュニケーションは時々取りづらい時がある。
問題行動は、夜間を中心に大声やいざって廊下等を動き回ることがある。
主治医
現疾患
連合　三郎　医師
アルツハイマー型認知症
特別な
処置
□経管栄養　□カテーテル　□ストーマ　□酸素療法　□インシュリン
□透析　□気管切開　□その他（　）
既往歴
連絡先
高血圧
0269-22-0000
感染症
皮膚刺激
湿　疹
嚥　下
入れ歯
便　秘
睡　眠
☑無　□有（　）
アレルギー ☑無　□有（　）
☑普通　□弱い
麻　痺 ☑無　□有（　）
☑無　□有（　）
拘　縮 ☑無　□有（　）
□異常なし　☑多少困難　□困難
じょくそう ☑無　□有（　）
□無　☑有（☑上　☑下）
口腔清潔 ☑介助不要　□介助必要（　）
□無　☑有（服薬：□無　☑有　薬名　アローゼン　）
□良　☑不良（服薬：□無　☑有　薬名　ハルシオン　）
特記事項
認知症以外は、健康状態に問題はない。ただし昼夜逆転があるので眠剤使用中（あまり効果
は見られていないが）。
【特記すべき意見・状況等】
（自由記載欄）
２年ほど前から認知症状が現れる。主介護者は長男の妻であるが、心疾患があり、重いものは持てない。
孫が就学中のため、共働き（パート）を辞めるわけにはいかない。
主は昼夜逆転があり、夜間ともすると大声を出したり、寝室と廊下をいざってウロウロと徘徊しているので、
長男夫婦は安眠できず、日々疲れている。長男も仕事で疲れているだろうが、介護には協力的である。
また日中は独りになってしまう時間があるが、長野に嫁いでいる長女も週に３日程度は顔を出して様子を
見に来てくれている。だが、主介護者の妻は精神的にも肉体的にも限界が近づいてきているようである。
評価基準における評価上の留意事項
評価項目
区分
判断基準
（2）
障害又は疾病のあ
る介護者の介護
介護困難
介護者が障害や疾病のため、要介護者の排泄、入浴、移動、着替
え、食事などのADL全般の援助が困難な場合
多少困難
概ね２つ程度のADL援助ならばできる場合
介護可能
介護者に傷害や疾病はあるがADL全般の援助・介護が可能な場合
（3）
介護者の就労
（7）
同居介護補助者の
介護
就労が不可能介護者が高齢、障害、疾病等で就労に耐えられない場合とする
随時あり
週１～３日程度
常時あり
週４日程度以上
注
（8）
別居介護補助者の
介護
（9）
要介護者又は介護
者の経済的負担
随時あり
週１～３日程度
常時あり
週４日程度以上
非常に重い生活保護世帯
重い
やや重い
軽い
（10）
居住環境
なお、１日あたりの目安は２時間程度以上又は頻回以上とする
（8）も同様とする
高額介護サービス費の取扱いにおける世帯単位の上限額における
所得区分において15,000円の減額で生活保護の被保護者とならな
い場合の世帯
市町村民税世帯非課税あるいは24,600円の減額で生活保護の被保
護者とならない場合の世帯
その他の世帯
非常に
問題あり
貸家等のため住宅改修が困難
問題あり
住居の構造上改修等に支障がある場合又は除雪に他者の手を借り
なければならない場合
備考
１　65歳以上の独り暮らし高齢者は、この表にかかわらず（1）から（7）までは、各３点を配点する。
２　65歳以上の者のみで構成する高齢者世帯の者は、この表にかかわらず（4）及び（5）は、各３点を
配点する。
※　情報提供票については、介護支援専門員に原則関わっていただきたいが、病院入院者等、介護支援専
門員が関わっていない場合は他の適当な者（病院等の看護師等）による記入をお願いします。

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