㊙ きりん保育園月極め入園申込書 （昼間 ･ 夜間） 受付者 . 入園日 年 月 日 ふりがな 園 児 氏 名 男･女 家庭での呼び名（ ） 〠 （ - ） 平成 年 月 日生まれ 血液型 Ｒｈ＋･－ 型 自宅電話 - - 携帯電話 - - 自宅電話 - - 携帯電話 - - 住 所 保護者 E-mail 勤務先 ふりがな 男･女 氏 名 印 続柄 生年月日 〠 （ 住 所 電 話 - ） 住 所 保証人 E-mail 勤務先 ふりがな 男･女 氏 名 続柄 生年月日 印 住 所 電 話 電 話 緊 急 連絡先 （携帯電話） ご関係（ ） 保険証コピー（済・未） 健診コピー（済・未） 入園金支払（済・未） 園記入 年 月 日から 契約コース[ ] 保育料金[ ] 年 月 日から 契約コース[ ] 保育料金[ ] 2012.9.24 ☆きりん保育園を何によってお知りになられましたか？（ホームページ・電話帳・友人知人の紹介・職場の紹介・通りがかり） 契約コース、保育料金と別紙「料金と持ち物について」及び以下の事項に同意し、保育を依頼します。 ・薬の持ち込みについては、使用法・用量を明確にお伝えいたします。 ・保護者以外の人がお迎えに来る場合、必ず降園までに、お知らせいたします。 ・お休みをする時、また延長をする時はメール・電話にて連絡いたします。 ・延長する場合には、食事・おやつにつき、きりん保育園に内容を一任し、別途料金をお支払いいたします。 ・ミルク・おむつ・お尻拭きが不足した場合には、別途料金をお支払いいたします。 ・住所・勤務先・緊急連絡先等の内容に変更が生じたときは、適宜ご連絡いたします。 ・保育料は、翌月分をその月の末日迄にお支払いいたします。 ・支払いました保育料は、いかなる理由があっても返還を請求いたしません。 平成 年 月 日 （保護者署名） 印 （担当者名） 印 生育歴と体質調査 記入日 ＿＿年＿＿月／＿＿年＿＿月／＿＿年＿＿月／＿＿年＿＿月／＿＿年＿＿月 ふ り が な 男・女 園児氏名 平成 年 月 日生まれ ●アレルギーはありますか （はい・いいえ） ●何のアレルギーですか （ ） 生 育 歴 ◎胎生期（母体の健康状態） 正常・異常あり（ ） ◎出産時 早産（ ヶ月）・満期産・過期産 正常分娩・逆子・吸引・切開 出生時体重（ g）・身長（ cm） ◎乳幼児期 栄養（母乳・人工・混合） 離乳（ ヶ月開始・ ヶ月終了） 首のすわり（ ヶ月） 這う（ ヶ月） 始語（ ヶ月） 始歩（ ヶ月） 歯の生え始め（ ヶ月） ◎食事 偏食 無・有（ ヶ月） 間食 無・有（ ヶ月） 最も好むもの（ ） 最も嫌うもの（ ） ◎健診 ４か月・１歳６か月・２歳・３歳・４歳・５歳・６歳 ◎予防接種 新生児黄疸、風疹（三日はしか）、麻疹（はしか）、日本脳炎１－２－３、ツベルクリン、ＢＣＧ、 三種混合（百日咳・ジフテリア・破傷風） １－２－３－４、インフルエンザ（今年１・２）、 水痘、耳下線炎 ◎既往症 新生児黄疸、風疹（三日はしか）、麻疹（はしか）、百日咳、水痘、肺炎、疫痢、 ジフテリア、消化不良、中耳炎、耳下線炎（おたふくかぜ）、脱臼、自家中毒症、 扁桃炎、ヘルニア、小児ぜんそく、心臓疾患、手足口病、伝染性紅班、ひきつけ、 （１回目 歳 ヶ月・その後 回・熱 度 回・無熱性 回）、 アレルギー（ ）、その他（ ） ◎かかりつけの医療機関（ ）、 基礎体温（平熱 度） ◎よく風邪をひきますか はい・いいえ ◎よく腰痛を訴えますか はい・いいえ 体 ◎肌がカサカサしますか はい・いいえ ◎下痢をしやすいですか はい・いいえ ◎よく口内炎をおこしますか はい・いいえ ◎吐きやすいですか はい・いいえ 質 ◎皮膚病にかかりやすいですか はい・いいえ ◎脱臼、骨折をしたことがありますか はい・いいえ （はい、の場合その場所： ◎現在かかっている病気はありますか はい・いいえ （はい、の場合その疾病： 園記入 ●母子健康手帳の健診のコピーの提出 （ ）ヶ月／（ ）歳／（ ）歳／（ ）歳／（ ）歳 2012.9.24 きりん保育園 平成２７年６月１１日現在 きりん保育園 料金と持ちものについて 【月極め、昼間保育】 入園金：１５，０００円 ・基本のコース 7：00 ～ 19：00までの間の１０時間 ①月～金曜の５日間（土、日、祝は除きます） ②月～土曜のうち５日間（日、祝は除きます） 保育料金 ③土、日、祝日のみ（日数は関係ありません） ① ② ③ ④月～土曜の６日間（日、祝は除きます） ④ ⑤ ⑤月～日曜のうち５日間（祝も含みます） ⑥ ⑥月～日曜のうち６日間（祝も含みます） ・割増料金は以下の通りです。 Ａ .１１時間コース □ Ｂ .１２時間コース □ ０才 １才 ２才 ３才 ４才以上 49,000円 44,000円 39,000円 36,000円 34,000円 上記+3,000円 上記+3,000円 上記+3,000円 上記+3,000円 上記+3,000円 上記+3,000円 上記+3,000円 上記+3,000円 上記+3,000円 上記+3,000円 … ①②③のコース＋3,000円（／１ヶ月） お休みする時の連絡⽅法 … ①②③のコース＋6,000円（／１ヶ月） 基本的には前日にメールで休みの連絡をして ください。 ・延長料金は7：00 ～ 19：00の間は３０分100円です。その他の時間は３０分400円です。 ・その他にかかる費用は、食事１食300円、おやつ１回100円〈１ヶ月分前払い〉 (日曜以外の昼食は持ち込み不可、夕食・おやつの持ち込みは全日不可) ・日曜の昼食は、お弁当を持参してください。 ・契約日数を超えた場合は、１日あたりの延長料金に準じます。 ・兄弟割引あり 【月極め、夜間保育】入園金：１５，０００円 ・食事を希望される方は１食300円(希望される場合17:00までに登園してください。) ・おやつ、夕食は持ち込み不可 ・時間－夕方４時から朝７時までの間は延長料金は一切かかりません ・上記の時間以外は、一時預かり料金が適用になります。 ・１６日以上のコースは１ヶ月何日預けてもＯＫ！ ・兄弟割引あり 当日の場合：朝 9:00 までに 代表電話049-246-2141へ連絡する 以上の形でお休みをした場合は、食べなかった分の 食事代とおやつ代を、翌月初めに返金いたします。 保育料金 ０才 １才以上学童まで １０日以内 41,700円 51,900円 56,550円 39,600円 49,800円 56,550円 １５日以内 １６日以上 【月極め、昼と夜の２４時間特別コースの保育】 入園金：１５，０００円 保育料金：全ての年齢 76,550円 ２４時間お泊り、連泊、１ヶ月何日預けてもＯＫ。家庭的な雰囲気で安心！ ・食事１食３００円、おやつ１００円（食事(朝･昼･夜)･おやつの持ち込み不可）。 ・延長料金は一切かかりません。 はじめに 用意するもの 入園申込書、保護者の身分証明書のコピー（氏名、生年月日、住所の記載のあるもの）、印鑑、お子様の母子手帳のコピー３種（出 生、予防接種、健康診断）、お子様の保険証のコピー、こども医療費受給者証のコピー、入園金、１ヶ月分の保育料、１ヶ月分の 食事代とおやつ代（前払いです）、 夏：タオルケット２枚（100cm×140cm以上）、冬：ジュニア毛布２枚（100cm×140cm以上）タオルケット１枚（100cm×140cm以上） ※タオルと毛布は１週間に１回持ち帰り洗濯してきてください。 １年に１回 用意するもの 〔全体で使うものなので無記名でお願いします。〕 厚手のフェイスタオル２枚、厚手のハンドタオル２枚、雑巾用の厚手のフェイスタオル２枚、日用品代として1,800円(１年に１回) 着替え２組、スーパーのビニール袋３枚、ストロー式の水筒(中身はお茶か水)、粉ミルク(キューブは不可)、 ほ乳ビン(プラスティックで、飲む本数分)、オムツ１パック、おしり拭き２パック 持ちもの 【一時預かり】入園金はかかりません。 保育料金 全ての年令：１時間当たり８００円 ・兄弟割引は１人分が半額 ・食事１食３００円、おやつ１００円（持ち込み不可） ・日曜の昼食は、お弁当を持参してください。 はじめに 用意するもの 一時預かり申込書(当日で可)、(申込書に添付)保護者の身分証明書のコピー（氏名、生年月日、住所の記載のあるもの）、こど も医療費受給者証のコピー ※携帯番号を記入してきて下さい。 持ちもの 着替え２組、ストロー式の水筒（中身はお茶か水）、粉ミルク(キューブは不可)、ほ乳ビン(プラスティックで、飲む本数分)、 スーパーのビニール袋３枚、オムツ、おしり拭き ※就寝時間帯に預ける場合は、夏：タオルケット２枚、冬：毛布２枚 ・持ち物は全て名前の記入をお願いします。 ・バッグ（チャックつきのもの）又はリュックサック（チャックつきのもの） で登園してください。 ・契約保険/東京海上日動火災保険（株） 施設賠償責任保険・生産物賠償責任保険（対人５０００万円迄、一事故５億円迄） ・個人情報の取り扱いには細心の注意をはらっております（最終当園日から１年経過後に、書類を焼却処分しております）。 ・（月極め）感染症の場合は医師の指示に従い、再登園には「登園届」の提出が必要となります。 ・（月極め）母子手帳に記載される健康診断を含め、年２回健康診断を受けコピーを提出してください。 ・（月極め）食物アレルギーのお子様は、医師の診断書を提出してください。 ・料金は税別です(食事代・おやつ代・延長料金、一時預かりの保育料金は税込です)。 ・場合によりましては、お子様をお預かりできかねることもございます。 きりん保育園 平成１１年４月１日設立 〒350-1123 川越市脇田本町24-21 大丸ビル402(代表電話 049-246-2141) 問い合わせ先・時間 080-5002-4277 金子（19：00～翌7：00） 049-246-2141 代表（7：00～19：00） （月極め）保育内容及び料金、持ちものに関して上記を理解のうえ、保育の申し込みをいたします。 平成 年 保護者署名 月 日 契約コース[ ] 保育料金[ ] 担当者名 登 ㊙ 園 届 平成 年 月 日 きりん保育園 様 保護者住所 氏名 印 児童名 生年月日 このたび、下記の病気が回復し、医師から集団保育実施の許可が出され、 平成 年 月 日から登園できることになりましたので、お届けいたします。 病 名 １ インフルエンザ ９ 流行性肝炎 ２ 百日咳 １０ 流行性結膜炎 ３ 麻疹（はしか） １１ 流行性腎炎 ４ 風疹 １２ プール熱 ５ 水痘（水ぼうそう） １３ 伝染性皮膚炎 ６ 流行性耳下腺炎 （とびひ） （おたふく） １４ 手足口病 ７ 伝染性下痢症 １５ 溶連菌感染症 ８ 急性灰白髄炎 １６ その他の伝染病 （ ） 診療医療機関 医師名 欠席期間 平成 平成 年 年 月 日 月 日 日間
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