（参加スカウト用） 富士特別野営２０１６ 参加申込書 加盟員番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 ／ 年齢 年 月 ※年齢は2016年8月16日現在 氏 名 性別 日 歳 自宅電話 携帯電話 E-mail 〒 住 所 学校･学年 所 属 進歩歴 連盟 第 団 取得年月日（挑戦中は○印） ＢＳ １級 年 ＢＳ 菊 年 ベンチャー章 年 隼スカウト章 年 富士スカウト章 年 活動分野 月 月 月 月 月 宗 教 （教宗派） 技能章 取得年月日（挑戦中は○印） 日 野営章 日 炊事章 日 救急章 日 ・挑戦中 水泳章 日 ・挑戦中 他の技能章 プロジェクト名 年 年 年 年 月 日 ・ 挑戦中 月 日 ・ 挑戦中 月 日 ・ 挑戦中 月 日 ・ 挑戦中 取得数合計 個 取得年月日（挑戦中は○印） ェ プ 社会・地球環境 ロ ジ 国際文化 ッ ク ト バ ジ 年 年 年 年 年 年 年 年 高度な野外活動 体力づくり・スポーツ 文化活動 専門・得意分野 奉仕活動 ジュニアリーダー 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 挑戦中 挑戦中 挑戦中 挑戦中 挑戦中 挑戦中 挑戦中 挑戦中 富士登山プログラム参加希望調査(8/22～23予定) 参加を 希望する ・ 希望しない 保護者の承諾 平成 続柄 年 月 日 氏名 印 所属団の推薦 平成 年 月 日 ＶＳ隊長 地区コミッショナーの推薦 平成 印 年 月 日 団委員長 平成 印 年 月 日 氏名 県連盟コミッショナーの推薦 平成 氏名 印 年 月 日 印
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