見本 署名した日を記入してください。 別記様式第２号（第４条関係） 私道内配水管掘削占用承諾書 平成 ２７ 年 ４ 月 １ 日 （あて先）和歌山市公営企業管理者 土地を所有している方の現住所、 ご芳名 および 連絡先（電話番号）を 署名願います。 ※ 住所 和歌山市七番丁２３番地 連絡先を書き忘れることが多いので 土地（道路）所有者 氏名 ご注意ください。 水道局 印 太郎 連絡先 Tel ０７３－４３２－０００１ 私が所有する土地（道路）の掘削占用について、次のとおり承諾します。なお、当該土地 （道路）が譲渡されたときは、譲受人に対し、掘削占用を承諾させることを確約します。 捺印をお願いします。 １ 土地（道路）所在・地番 所 在 地 和歌山市 ○○町○丁目 和歌山市 △△字□□ 番 地 目 ○○－○ 公衆用道路 ○○○－○ 公衆用道路 ２ 承諾の条件 占用目的 配水管占用埋設及び付属施設設置のため。 配水施設の占用期間 配水管の存続する期間。 配水施設の占用料及び使用料 無償。 配水施設の維持管理 配水管の維持管理は、水道局が責任をもって行う。 なお、布設替工事及び維持管理上必要な工事を施 工することを認める。 原状回復 掘削した舗装路面については、水道局の負担で原 状回復する。 添付書類 土地（道路）部分の公図及び登記簿謄本 法人見本 署名した日を記入してください。 別記様式第２号（第４条関係） 私道内配水管掘削占用承諾書 平成 ２７ 年 ４ 月 １ 日 （あて先）和歌山市公営企業管理者 土地を所有している法人の住所、 法人名（代表者名）および 連絡先 （電話番号）を記入願います（ゴム印 でも可です） 。 ※ 住所 和歌山市七番丁２３番地 水道局 株式会社 印 土地（道路）所有者 氏名 代表取締役 水道局 太郎 連絡先を書き忘れることが多いので ご注意ください。 連絡先 Tel ０７３－４３２－０００１ 私が所有する土地（道路）の掘削占用について、次のとおり承諾します。なお、当該土地 （道路）が譲渡されたときは、譲受人に対し、掘削占用を承諾させることを確約します。 捺印（社印）をお願いします。 １ 土地（道路）所在・地番 所 在 地 和歌山市 ○○町○丁目 和歌山市 △△字□□ 番 地 目 ○○－○ 公衆用道路 ○○○－○ 公衆用道路 ２ 承諾の条件 占用目的 配水管占用埋設及び付属施設設置のため。 配水施設の占用期間 配水管の存続する期間。 配水施設の占用料及び使用料 無償。 配水施設の維持管理 配水管の維持管理は、水道局が責任をもって行う。 なお、布設替工事及び維持管理上必要な工事を施 工することを認める。 原状回復 掘削した舗装路面については、水道局の負担で原 状回復する。 添付書類 土地（道路）部分の公図及び登記簿謄本
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