セメントミルクの圧縮強度試験 依頼書 一般財団法人ベターリビング 御中 下記の内容にて試験を依頼します。 ＊太枠内をご記入下さい (ふりがな) 会 社 名 依 (ふりがな) 住 頼 〒 所 (ふりがな) 者 担当責任者 （部署名） TEL： （氏名） FAX： 報告書宛名 工 事 （〒 印またはサイン E-mail： 住所： ） 名 施 工 者 名 供 試 体 の 諸 条 件 杭 の 種 類 1.本杭 2.試験杭 供試体種類 1.根固め液 採 取 位 置 1.採取深さ(GL- 2.杭周固定液 工 ) 3.その他( ) ｍ) 供 試 体 数 施 3.その他( 本 日 平成 年 月 日 試験希望日 平成 年 月 日 養 生 方 法 1.標準養生 2.気中養生 結果の速報 要（FAX メール） 報告書追加 要（有料：追加 ※指定がない場合は、材齢 28 日で試験を行います 3.その他( ・ 不要 部） ・ 不要 ) 何れかに○印をご 記入ください その他必要事項 番号および記号 番号 記号 試 直径(mm) 高さ(mm) 質量(g) 験 結 果 最大荷重 (kN) 圧縮強度 (N/mm2) 備考 1 2 3 4 5 6 (一財)ベターリビング記入欄 試験責任者 試験実施者 受 付 受 付 番 号 (G)第 受 付 日 平成 号 年 月 試験依頼書にご記入の個人情報は、適正に管理し依頼された試験業務及び連絡事務等に利用させて頂くこと以外の利用は致しません。 日 セメントミルクの圧縮強度試験 依頼書 見本 一般財団法人ベターリビング 御中 下記の内容にて試験を依頼します。 ＊太枠内をご記入下さい 会 社 名 依 (ふりがな) 〇〇〇〇じばん 株式会社 ○○○○地盤 (ふりがな) いばらきけん 住 頼 つくばし 〇〇 〒305-0802 所 茨城県つくば市〇〇1 番地 (ふりがな) 者 担当責任者 〇〇してん 〇〇 （部署名） 〇〇支店 TEL：029-864-1745 報告書宛名 株式会社 工 ○○○○ショッピングセンター 事 名 施 工 者 名 供 試 体 の 諸 条 件 ○○○○建設 株式会社 ○○○○地盤 杭 の 種 類 1.本杭 2.試験杭 供試体種類 1.根固め液 採 取 位 置 1.採取深さ(GL- 施 工 （〒000-0000 □□ 印またはサイン E-mail：[email protected] 住所：○○県○○市○○1 番地） ○○棟新築工事 3.その他( 2.杭周固定液 供 試 体 数 □□ （氏名） 〇〇 FAX：029-877-0050 ) 3.その他( ) ○ ｍ) ３ 本 日 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 試験希望日 平成 ○ 年 ○ ○ 日 養 生 方 法 1.標準養生 月 2.気中養生 結果の速報 要（FAX メール） 報告書追加 要（有料：追加 1 ※指定がない場合は、材齢 28 日で試験を行います 3.その他( ・ 部） ・ ○○○○養生 ) 不要 何れかに○印をご 記入ください 不要 その他必要事項 番号および記号 番号 記号 試 直径(mm) 高さ(mm) 質量(g) 験 結 果 最大荷重 (kN) 圧縮強度 (N/mm2) 備考 1 2 3 4 5 6 (一財)ベターリビング記入欄 試験責任者 試験実施者 受 付 受 付 番 号 (G)第 受 付 日 平成 号 年 月 試験依頼書にご記入の個人情報は、適正に管理し依頼された試験業務及び連絡事務等に利用させて頂くこと以外の利用は致しません。 日
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