届書コード 作成区分 3 4 3 0 4 社会保険委員 の点検済印 作 成 区 分 届 書 ３：給 付 記 録 （支給記録） ４：給 付 記 録 （承認記録） 被 保 2 ○ 3 ○ 1 3 5 7 ※ 9 被保険者の ○ ◎ ﹁ ※ ﹂ 印 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 。 ◎ 記 入 の 方 法 は 裏 面 に 書 い て あ り ま す か ら よ く 読 ん で く だ さ い 。 （申請者） 住 所 者 が 明 大 昭 平 年 13 入 ○ カ ナ ウ ○ 給付記 ※ ※ 明治 大正 昭和 平成 生 年 月 日 ※ （療養開始日） 年 月 日 診療を担当した ケ医師等の氏名 ○ フリガナ フリガナ 区 間 17 移送後 ０：入院外 １：入院 ○ から まで 18 移 送 期 間（支給期間） ○ 年 月 日 年 日 回 22 調 整 減 ○ 23 調 査 先 ○ 24 海 ○ 21 支 給 算 出 額 ○ 額コード サ 移送先 ○ 病院 シ 移送回数 ○ ス 移送に要した費用の額 ○ セ 距離 ○ ソ 利用交通機関 ○ 月 至 19 支給 ○ 20 承認番号 回数 ○ コ ー ド 回 表 km 円 （備考） 25 特 別 支 外 ○ 示 給コード ０：国内 １：海外 ※ 26 支 払 区 分 ○ 金融機関 27 ○ １：振 込 ２：銀 行 送 金 ３：郵 便 局 送 金 ４：当 地 払 ※ コ ー ド 28 ○ 預 金 種 別 １：普 通 タ ○ 銀行 ２：当 座 金庫 ３：通 知 農協 ４：別 段 本店 支店 口座名義 29 口 座 番 号 ○ 郵便局 本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。 平成 年 月 日提出 平成 年 月 日 受 取 被保険者 住 所 代 （申請者） 氏 名 理 人 ○ 30 代理人の の 欄 第三者行為によるものですか ０：いいえ １：は い 自 チ ○ 日 14 発病又は負傷年月日 ○ 15 ○ ク 診療等の支給又は手 ○ 名 称 当を受けた病院ある コ いは診療所（医院）の ○ 所在地 支 払 金 融 機 関 の 欄 月 との続柄 傷 病 名 16 ○ 年 オ 被保険者 ○ 年 月 日 カ ○ る ※ ※ 信 （電話番号） エ ○ 氏 名 発病又は負傷の 原因を詳しく ろ ０：無 8 受付年月日 ○ （ ） − ※ 移送を受け た区間、移 送期間およ び費用の請求 送 ア 事 ○ 名 称 業 所 ○ イ 所在地 の キ ○ こ 取 7 ○ 代理人 フリガナ − す と 受 6 ○ 録番号 １：有 印 ○ 被扶養者が移送を受 けたときはその者の 記 ○ 12 傷病コード 日 ※ フリガナ 便 号 所 ※ 11 住 ○ コード 5 ○ 者番号 月 （申請者） 氏 名 と 印 険 ○ 11 被 保 険 者 の ○ 10 郵 番 被扶養 4 生 年 月 日 ○ 被保険者証の記号・番号 1 ○ 被保険者 健康保険 家 族 移送費支給申請書 印 ○ ツ 委任者と代理人との関係 ○ フリガナ 印 ○ 氏名と印 31 郵 便 番 号 代理人 ○ の住所 ○ 32 住所コード 社会保険労 務士の提出 代 行 者 印 − ※ フリガナ 送 信 印 ○ 受付日付印 （記入上の注意） 1． この申請書は、被保険者及び被扶養者について移送の承認があった場合にその費用の支給を受けるた め申請するものです。 2． この申請書には、移送に要した費用の領収書を必ず添付して下さい。 3． 標題の「被保険者」・「家族」の文字は、いずれか該当する方をマルで囲んで下さい。 4． 標題の「被保険者」の文字をマルで囲んだときは、ウ、欄に 「該当せず」と記入して下さい。 ○ 28の欄は、該当する番号をマルで囲んで下さい。 5．④、⑮、⑰および○ 6．⑨の欄は、被保険者が自ら署名する場合には、押印は不要です。 7．傷病の原因が第三者行為によるものであるときは、 別に「第三者行為による傷病届」をこの書類 に添付して下さい。 8．給付金の受領方を他人に委任するときは、受取代理人の欄に必要事項を記入し、支払金融機関の欄に 受取代理人名義の口座を記入して下さい。 9．証明書等が外国語で記載されている場合は、翻訳者の住所・氏名を明記した翻訳文を添付して下さい。
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