様式第１号 平成 東彼杵町長 渡 邉 悟 年 月 日 様 申請者 補 助 金 交 付 住 所 氏 名 申 請 印 書 平成２３年度において浄化槽を設置したいので、東彼杵町浄化槽設置整備事業補助金 交付要綱第６条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。 １ 設 置 場 所 東彼杵町 郷 ２ 処 理 対 象 人 員 ３ 交 付 申 請 番地 人 額 金 ４ 住 宅 等 所 有 者 １ 円 本人 ２ 共有（ 人） ３ その他（ ） ５ 着工予定年月日 平成 年 月 日 ６ 事業完了予定年月日 平成 年 月 日 添付書類一覧兼チェックリスト □県提出書類写 □浄化槽設置届出書（浄化槽法別記様式第１号） （審査期間経過後） □誓約書（様式第 3 号） □対象家屋位置図 □浄化槽処理対象人員算定表 □構造方法認定書 □工場製造浄化槽型式認定書 □型式適合認定書 □同認定書別添仕様書・図面 □敷地内平面図（家屋、浄化槽位置、排水系統、放流先） □床面積求積書及び求積図 □町提出用書類 □確約書（申請者自署・捺印厳守） ※パソコン等での印字、代筆不可 □登録浄化槽管理票（Ｃ票） □国庫補助指針適合浄化槽登録証 □浄化槽設置工事施工届 □浄化槽設備士免状（又は特別講習修了書）写 □設置工事見積書写し（排水設備工事、浄化槽本体工事毎） □工事見積内訳書（流入区間、浄化槽本体、放流区間毎 ※環境省調査資料用） □その他参考資料（浄化槽納品予定月日： / 使用水区分 実使用人員 ①町水道のみ 世帯 ②自家用水（井戸、山水等）のみ 人 ） ③1 と 2 の併用
© Copyright 2024 ExpyDoc
