海の学校講座に関わる病歴調査票及び免責同意書 参加できない健康上の主な基準 １．耳や循環器系、呼吸器系に異常または運動することに支障がある。 ２．急に意識を失うような体質である。 ３．上記１及び２の理由で通院している。 以上の基準を基に下表の YES ・NO どちらかを○で囲んでください（裏面の注意を参照） 病歴調査票 ①喘息または運動時にゼイゼイすることがある YES NO ②不整脈等の心臓疾患にかかったことがある YES NO ③狭心症や心臓の手術を受けたことがある YES NO ④高血圧である YES NO ⑤てんかん、発作、痙攣を起こす。または抑える薬を服用している。 YES NO ⑥意識喪失や気絶をしたことがある YES NO YES NO ⑧手足の動きに制限がある YES NO ⑨結核、肺炎等の呼吸器系の病気にかかったことがある YES NO ⑩耳の病気、視覚障害、平衡感覚障害にかかったことがある YES NO ⑪腰痛を繰り返し起こす、または腰痛の手術を受けたことがある YES NO ⑦１年以内に病気やケガ、手術を受けたことがある （病名 ） （現状 ） 免責同意書（よく読み、承知した上でご署名ください） 海の体験航海・海洋スポーツ活動は、楽しい経験であると同時に潜在的な危険をはらむことを承知 して、この活動体験に参加することを同意します。 また、この活動に参加するため、私に関する環境及び条件などについても、各インストラクターの 判断及び指示を尊重し従います。指示に従わずに発生する事態あるいは不測の事態から私自らに生じ る可能性のある傷害、その他傷害のすべてについて、私自身が責任を負うと共に健康管理など細心の 注意を払って参加することを誓います。 私は、この免責同意書が単に注意書きにとどまるものではないことを理解し、また私の病歴につい て上記の情報に偽りのないことのすべてを確認し、署名いたします。 参加保護者署名 （男・女） 署名した日付 年 月 日 年 月 参加者と保護者とのご関係 ※保険加入に際し、必ずご記入ください。 参加者の住所 昼間の緊急連絡先 ℡ 参加者の生年月日 日 裏面 病歴調査票の記入上の注意 病歴調査票の記入にあたり、YES に○がある場合、海の体験航海・海洋スポーツ体験に参加できるか どうか，下表を参考に必ず医師に相談し確認してください。 病歴調査をここまで徹底するのも、 『参加者の事故防止はもとより、参加者及び関係者全員を事故から 未然に守るため』ということをご理解いただきご協力をお願いいたします。 その結果，下表で YES があっても医師の許可があれば参加可能です。 ①普通に運動してゼイゼイするのは NO、病気などの場合は YES ②医師が完治の判断を出しており運動するのに支障が無ければ NO、それ以外は YES ③医師が完治の判断を出しており運動するのに支障が無ければ NO、それ以外は YES ④医師が完治または運動するのに支障が無いと判断すれば NO、それ以外は YES ⑤医師が完治又は運動するのに支障が無いと判断すれば NO、それ以外は YES ⑥原因がわかっていて医師が完治の判断をしていれば NO、原因がわからなければ医師 に相談してください ⑦医師が完治の判断を出しており運動するのに支障が無ければ NO、それ以外は YES ⑧医師が完治または運動するのに支障が無いと判断すれば NO、それ以外は YES ⑨医師が完治または運動するのに支障が無いと判断すれば NO、それ以外は YES ⑩医師が完治の判断を出しており運動するのに支障が無ければ NO、それ以外は YES ⑪医師が完治または運動するのに支障が無いと判断すれば NO、それ以外は YES ※ご記入いただいた内容は、個人情報保護法により、海の学校プログラム参加の目的以外には 使用いたしません。 ※参加当日は、体調チェックシート（血圧・脈拍の測定あり）であらためてご記入を頂きますので、 ご協力のほどよろしくお願いいたします。 一般財団法人尾道海技学院 日本海洋技術専門学校
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