事前登録用紙

（１／２）
いずれか該当する方にチェックして下さい。
たんぽぽ病児保育室
□
登録シート
□ 新規
□ 更新
（新規の方は TEL の上必ずご来園下さい）
年
登録（Ｎｏ．
（更新の方は本書を FAX で構いません）
性別
家庭での呼び名
ふりがな
児童氏名
生年月日
続柄
ふりがな
保護者氏名
（
兄弟
年
月
日（
才ヶ月）
所
固
定
TEL
番号
名
日
）
〒
住
自宅
tel
在園
施設名
氏
男・女
月
（
）
才）勤務先名
子供との関係
携
帯
１
緊
勤務先住所
急
氏
勤務先 Tel
（
名
才）勤務先名
子供との関係
勤務先住所
絡
氏
先
帯
勤務先 Tel
（
名
才）勤務先名
子供との関係
携
帯
３
勤務先住所
医
療
機
関
携
２
連
か
か
り
つ
け
勤務先 Tel
機関名
ＴＥＬ
機関名
ＴＥＬ
種類
品目と起こった症状
薬剤
ア
レ
ル
ギ
ー
食物
◆ 下記アレルギーのものは「〇」印、食べたことが無いものには「△」印、問題ないものは「
」で消して下さい ◆
（小麦・大豆・卵・マヨネーズ・牛乳・バナナ・キウイ・そば・ハチミツ・ピーナツ・エビ・カニ）
その他
病
名
年齢
病気ケガの状況
既
才
ヶ月
往
才
ヶ月
才
ヶ月
歴
才
ヶ月
罹患した場合は
かかった日を記載
接種日
小児肺
炎球菌
①
□既 □未
H
年
月
日
①
□既
□未
H
年
月
日
②
□既 □未
H
年
月
日
②
□既
□未
H
年
月
日
③
□既 □未
H
年
月
日
③
□既
□未
H
年
月
日
追加
□既 □未
H
年
月
日
追加
□既
□未
H
年
月
日
①
□既 □未
H
年
月
日
①
□既
□未
H
年
月
日
②
□既 □未
H
年
月
日
②
□既
□未
H
年
月
日
Ｈｉｂ
Ｂ型肝
炎
ロタ
ウィルス
(ロタテ
ック)
四種混
合
ＢＣＧ
罹患した場合は
かかった日を記載
接種日
③
□既 □未
H
年
月
日
追加
□既 □未
H
年
月
日
①
□既 □未
H
年
月
日
②
□既 □未
H
年
月
日
追加
□既 □未
H
年
月
日
①
□既 □未
H
年
月
日
②
□既 □未
H
年
月
日
③
□既 □未
H
年
月
日
①
□既 □未
H
年
月
日
②
□既 □未
H
年
月
日
③
□既 □未
H
年
月
日
追加
□既 □未
H
年
月
日
□既 □未
H
年
月
日
三種
混合
不活化
ポリオ
ポリオ
生
ＭＲ
(麻疹
風疹)
日本
脳炎
③
□既
□未
H
年
月
日
追加
□既
□未
H
年
月
日
①
□既
□未
H
年
月
日
②
□既
□未
H
年
月
日
①
□既
□未
H
年
月
日
②
□既
□未
H
年
月
日
①
□既
□未
H
年
月
日
②
□既
□未
H
年
月
日
追加
□既
□未
H
年
月
日
①
□既
□未
H
年
月
日
②
□既
□未
H
年
月
日
①
□既
□未
H
年
月
日
②
□既
□未
H
年
月
日
水痘
流行性耳下
腺炎
(おたふく)
医療法人社団千秋会たんぽぽ病児保育室登録用紙 1/2（H27.7.13 改訂）H
年
月
日
（２／２）
児童氏名（
□
ミルク
離乳食
）
□人工乳
母乳
□完了している
（
日
登録（No.
）
□完了
）メーカー（
）メーカー（
）回
食事にかかる時間
□多い
（
□普通
）
）１回量（
ml）
）
食事時間
（
）時・（
）時・（
）時
□少ない
好きな食物
食事の様子
月
□していない
普段の食事の量
食
事
□混合乳
商品名（
乳首サイズ（Ｓ・Ｍ・Ｌ・Ｙ
ミルクについて
１日
年
嫌いな食物
・スプーン（□使う □使わない）・フォーク（□使う □使わない）
・おはし（□使う □使わない）
・自分で（□食べようとする □食べようとしない）・両手でコップを持って（□飲める □飲めない）
お子さんの食事のしかたなどご記入ください。（例：よくかまない。飲み込むのに時間がかかる。Etc…）
食べ方・その他
睡
眠
起床時間
昼
睡
寝るときの様子
：
寝
頃
□しない
□添い寝
就寝時間
□する（
□抱っこして
：
～
□おんぶして
：
□うつ伏せ寝
：
頃
）
□仰向け
□一人で寝る
その他
眠
寝つき
□よい
□普通
□悪い
寝起き
□よい
□普通
□悪い
その他
・トイレトレーニング
トレーニング状況
□始めていない
□トイレに行くことを怖がる
□始めている
□大人と一緒に行く
□終わっている
排尿
）
□できる □できない
尿量
□多い
介助
□普通
□不要
□必要⇒（
おもらし
泄
1 人で □できる □できない
介助
□不要
□必要⇒（
回数
）回位
おもらし
□する
□しない
□普通
□やわらかい
便の状態
その他
着
脱
着衣
ボタン
□する □しない
一日（
□硬い
）
□少ない
排
排便
□伝える □伝えない
□ひとりで行く
□その他（
1 人で
尿意や便意
おねしょ
□する □しない
便通の状態
お昼寝の時のオムツ
□使う □使わない
）
□便秘しやすい
□普通
□下痢しやすい
・
自分で脱ぐことが
□出来る
□出来ない
自分で着ることが
□出来る
□出来ない
自分ではくことが
□出来る
□出来ない
自分でかけることが
□出来る
□出来ない
好きな遊びや
苦手なこと
お子さまの保育をおこなう際、留意点や配慮すべきことがありましたらご記入ください。
好
き
な
遊
び
な
ど
その他
FAX は
更新の方のみです！
FAX：042-312-3736
医療法人社団千秋会たんぽぽ病児保育室
登録用紙 2/2（H27.7.13 改訂）

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