No. 同志社ジュニアテニスクラブ入会申込書 申込日 西暦 年 月 日 【本人（児童） 】 氏名 ふりがな 性別 部／学年 男 ／ 女 生年月日 年 血液型 月 日 身長 型 部 体重 cm 年 利き手 kg 右 ／ 左 健康上の留意点等があればご記載下さい。 【保護者】 氏名 ふりがな 本人との続柄 【連絡先】 住所 自宅 FAX 番号 自宅電話番号 携帯番号（緊急連絡先） メールアドレス（PC） メールアドレス（携帯） ※ これらの個人情報は、クラブの運営目的にのみ利用させていただきます。 誓約書とともにご提出下さい。 【DJTC 使用欄】 項目 印または サイン 日付 代表承認 確認（会費、誓約書） 名簿登録 No. 誓 同志社ジュニアテニスクラブ 約 書 殿 私は、同志社ジュニアテニスクラブ（以下、クラブ）に入会するにあたり、保護 者共々、下記の事項を誓約します。 ① 私及び私の保護者は、クラブが設けたすべての規則・指示を順守します。 ② 私は、健康体であり、クラブの活動に参加するにあたり問題が生じることは予想 されません。また、特異体質（アレルギー体質、過敏症等）や既往症などにより、 指導者に知っておいて欲しいことがある場合には、事前に書面で申告します。 ③ 私は、個人の自覚と責任において、安全と健康に十分な注意を払い活動に参加し ます。また、私及び私の保護者は、活動中に、私が万一負傷したり、事故に遭遇 した場合には、クラブが指定する医師が私に対する応急処置を施すことを承諾し、 その応急処置の方法及び結果について異議を唱えません。 ④ 私及び私の保護者は、活動中に、万一負傷等の事故が発生した場合にも、クラブ が加入している傷害保険限度額以上の請求はせず、クラブ及びすべての関係者に 対する責任の一切を問わず、また訴訟などは起こしません。 ⑤ 私及び私の保護者は、クラブ活動中の部員の肖像権及び活動記録などは、広報目 的（ホームページなど）に限り使用することを承諾します。 ⑥ 私及び私の保護者は、本誓約書に記載されていない事項については、クラブ規約 に従い解決することを承諾します。 私及び私の保護者は、上記の内容及びクラブが加入する傷害保険を含むクラブの 概要をよく理解し承諾したことを誓い、下記に必要事項を明記し署名します。 西暦 児 童 氏 年 月 日 名 保護者（親権者）氏名 ㊞ 自筆署名・捺印をお願いします。
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