申 込 日 航空自衛隊 平成 月 日 小牧基地協力会入会申込書 会員種別 特別 法人 個人 生 年 月 日 フリガナ 氏 名 住 所 平 年 月 性 日生 男 別 女 〒 （ Fax ） （ 勤 務 先 名 在 地 昭 印 Tel 所 年 ） 所 e-mail 属 業 種 〒 Tel （ 案内送付先 自 Fax ） 宅 勤務先 （ ） e-mail 希望グループ名 入会希望者は、二重線内の各欄をご記入願います。 ☆ 会 費 紹 介 者(正) 紹 介 者(副) 特別会員 10,000/年 会員番号 印 会員番号 会費納入日 備 法人会員 5,000 円/年 印 平成 金 年 月 額 日 入会承認日 円 会員番号 個人会員 3,000 円/年 グループ名 グループ名 平成 年 月 日 考 事務局 〒485-0029 小牧市中央 1-51 ㈱ハタノ内 0568-72-1133 fax 0568-77-2292 会費振込先 ゆうちょ銀行 振込み（店名）二一八（店番）218（普通口座）6264799 振 替（口座記号番号）00860-0-150892 航空自衛隊小牧基地協力会 会計 秦野 滋
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