アカデミック・コーチング学会入会申込書 記入日 ふりがな 生年月 年 西暦 月 日 年 月 1. 正会員 氏 名 会員種別 2. 学生会員 3. 特別割引会員 推薦者 郵便物 1. 自宅 （空欄でも可） 送付先 2. 勤務先 名簿への掲載可否 E-mail 勤務先 可 ・ 否 勤務先名 可 ・ 否 所属部署 可 ・ 否 所在地 自 宅 〒 可 ・ 否 ＴＥＬ 可 ・ 否 ＦＡＸ 可 ・ 否 住所 〒 可 ・ 否 ＴＥＬ 可 ・ 否 ＦＡＸ 可 ・ 否 最終教育機関 卒業 修了 予定 在学 可 ・ 否 研究分野 年会費 正会員 10,000 円 入会承認日 年 月 日 学生会員 5,000 円 事務局受付 年 月 日 特別割引会員 5,000 円 ＊支払については、入会承認後に事務局よりご案内いたします
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