寄 附 金 納 付 書 寄附金納付済通知書 寄 附 金 領 収 証 書 私は、ともともプロジェクトの趣旨に賛同し、「ともとも サポーター」として支援するため下記のとおり志免 町へ寄附（ふるさと納税）いたします。 私は、ともともプロジェクトの趣旨に賛同し、「ともとも サポーター」として支援するため下記のとおり志免 町へ寄附（ふるさと納税）いたします。 私は、ともともプロジェクトの趣旨に賛同し、「ともとも サポーター」として支援するため下記のとおり志免 町へ寄附（ふるさと納税）いたします。 平成27年度 太 寄附年月日 枠 内 の ご 寄附金額 記 入 を お お名前 願 い し ま す 年 平成27年度 ともともサポーター 月 日 円 下記の金融機関の本店・支店の窓口にお持ちください 志免町役場の窓口でも受付できます 太 枠 内 の ご 記 入 を お 願 い し ま す 寄附年月日 年 西日本シティ銀行 佐賀銀行 福岡県中央信用組合 福岡中央銀行 粕屋農業協同組合 九州労働金庫 飯塚信用金庫 りそな銀行 みずほ銀行 郵便局・ゆうちょ銀行では受付できません 月 円 お名前 ご支援いただいた方のお名前のみ志免町ホーム ページで公表させていただきたいと考えており ます。お名前を公表してよい場合は右欄に○を お書きください。空欄の場合はお名前を公表い たしません。 〒 志免町会計管理者 様 上記のとおり納付がありましたので通知します。 会計区分 款項目 担当課 一般会計 16-01-01-01（寄附金） 経営企画課 金融機関印 金融機関印がないものは 無効です （金融機関保管） 日 寄附金額 ご住所 福岡銀行 ともともサポーター 平成27年度 太 寄附年月日 枠 内 の ご 寄附金額 記 入 を お お名前 願 い し ま す ともともサポーター 年 月 円 上記のとおり、ふるさと納税（寄附金） として受領いたしました。 福岡県志免町会計管理者 この領収書は大切に保管してください。 金融機関印 金融機関印がないものは 無効です 受付店 ⇒ とりまとめ金融機関 ⇒ 志免町（町保管） 日 金融機関印 金融機関印がないものは 無効です （本人保管）
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