平成
年分の所得税及び復興特別所得税の確定申告書
ふるさと納税（寄附）に係る寄附金控除関係添付書類
中国銀行 久米支店 普通預金
口座番号 １１９５２７０
私は、下記のとおりふるさと納税（寄附）をしました。
「振込票の控（受領証）」や「ATM（現金自動預け払い
機）の振込等により受領する控」を貼り付けてくださ
い。
※ 以下の内容が全て印字又は記載されているものに限ります。
① ふるさと納税（寄附）者氏名
② 振込金額（ふるさと納税（寄附）金額）
③ 振込日（ふるさと納税（寄附）をした日）
※本用紙を確定申告の際の寄附金控除関係の添付書類として活用することができます。
美咲町

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