医療機関 御中 平成27年５月 大阪市中央区平野町４丁目１番２号 大阪ガス健康保険組合 TEL.0 6（6 2 0 5）4 5 9 5 歯科健診実施のお願い 拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。 平素は組合員の診療面においてご高配を賜り厚く御礼申し上げます。 さて、当組合では口腔保健のセルフケア能力育成の一環として組合員を対象に歯科健診 の受診勧奨を行っております。 つきましては、当組合員が受診を希望しておりますので、下記の要領で歯科健診を実施 していただきますようお願い申し上げます。 敬 具 記 健診内容 ●歯・歯周組織・軟組織・顎関節等のチェック 裏面「歯科健診票」を参照ください。 ●健診結果に基づいた口腔保健指導 ＊上記以外の検査は本人に了解をとった上で、保険診療でお願いします。 健診結果 裏面「歯科健診票」の検査結果欄に記入し、受診者に渡してください。 健診費用 健康保険は適用せず、健診費用を受診者から全額徴収のうえ、領収書を渡し （貴医療機関の結果用紙を使っていただいてもかまいません。 ） てください。なお、領収書は右上段のものを利用していただければ幸いです。 ＊健診以外（初診料、レントゲン検査、歯石除去など）の費用は領収額に含ま ないようにお願いいたします。 <健診単価のお願い> 大阪ガス健康保険組合の希望単価は3,300円です。 ご協力のほどお願いします。 〈医療機関記入欄〉 歯科健診料領収書 様 歯科健診料 〈健診内容〉 円 歯の状態のチェック 歯周組織のチェック 軟組織のチェック 咬合・顎関節等のチェック 健診結果に基づく口腔保健指導 注）歯科健診料は健康保険を適用せず、上記健診以外の費用は 領収書に含まないようにお願いします。 上記金額を領収しました。 平成 年 月 日 印 医療機関名 〈切り取り不要〉 〈受診者記入欄〉 カードコード 給 大阪ガス健康保険組合 付 Ｒ Ｑ ０ ３ ８ ６ 歯 科 健 診 料 請 求 書 大阪ガス健康保険組合 御中 太線内は必ず記入ください 受診者フリガナ 保険証番号 受診者漢字氏名 被保険者名 日中のご連絡先 （携帯電話等） 請求金額 健診費用 健保負担率７割 円 × 0.7 蚶 窓口でお支払いになった金額（領収書と同額）をご記入ください。 注）請求金額に誤りがあった場合、訂正 処理させていただきます。 請求金額 ＝ 円 蚶 １円未満は切り上げでご記入ください。 上記金額を請求します 平成 年 月 日 受診者様へ〈費用の請求方法および注意点〉 平成27年度用 ① 上段領収書部分に記入のない場合は医療機関発行の領収書を貼付してください。 ② 下段請求書部分に必要事項と金額を記入し、送付用封筒で（株）LSIメディエンス にご請求ください。 （領収書に押印のないものは無効です） ③ 所定の健診内容以外の検査や治療に関わる費用はお支払いが出来ませんので、よくご確認ください。 ④ 不備の内容があった場合は、お問い合わせさせていただく場合がございます。 ＊この用紙は送付しないで保管ください。 歯科健診票（本人控） （受診者記入欄） 生年月日 フリガナ 氏名 性 （医療機関記入欄） 歯の状態 ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ Ｓ・Ｈ 上 右 左 下 7又は6 7又は6 男 ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ 1 歯 肉 の腫張 ４ ５ ６ ７ ８ 健全歯…−、要治療う歯…Ｃ、処置歯…○、喪失歯…△、欠損補綴歯… △ 健全歯数 要治療う歯数 喪失歯数 6又は7 6又は7 1 CPIの最大値 下 なし 顎関節 ・ 月 月 日 日 歳 女 歯間部の腫張 辺縁部の腫張 部位等 辺縁部点状の歯垢 辺縁部線状の歯垢 歯頚部1/3未満の歯垢 軟組織 歯列不正 異常咬合 切歯路偏位 雑音 蛯 歯頚部1/3以上の歯垢 異常なし 異常なし 蛯 ｝ ｝ 良好 歯 垢 清掃度 （評価コード） ×：除外（残存歯が２歯未満） ０：異常なし １：プロービング後の歯肉出血 ２：歯石沈着 ３：４mm以上６mm未満の中等度の ポケット（プローブの色つき 部分が一部みえている） ４：６mm以上の高度のポケット （プローブの色つき部分が 全部隠れている） 部位等 咬合・顎関節・軟組織などの状態 咬合 年 別 CPI 上 処置歯数 年 歯周組織の状態 ８ ７ ６ ５ ４ 現在歯数 検査日 疼痛 開口障害 その他 所見欄 異常なし 有所見 蛯 所見欄 異常なし 有所見 蛯 指示内容・総合判定 〈歯について〉 〈歯周組織について〉 １ むし歯があります。治療を受けてください 有 無 １ 治療の必要はありませんが歯磨きに注意してください 有 無 ２ 親知らず（智歯）に問題があります。治療を受けてください 有 無 ２ 歯石除去と歯磨き指導を受けてください 有 無 ３ 歯の抜けているところがあります。治療についてご相談ください 有 無 ３ 歯肉炎の治療と歯磨き指導を受けてください 有 無 ４ 摩耗している歯があります。治療についてご相談ください 有 無 ４ 歯周病（歯槽膿漏）の治療を受けてください 有 無 総合判定基準 〈咬合・顎関節・軟組織について〉 １ 咬合の所見についてご相談ください 有 無 ２ 顎関節の所見についてご相談ください 有 無 ３ 軟組織の所見についてご相談ください 有 無 指導事項 １：異常なし……異常のない状態 ２：有所見………所見はあるが、生活上での改善をとくに必要としない状態 ３：要注意………歯磨きなどの生活上の注意が必要な状態 ４：要観察………歯磨きなどの生活上の注意と定期チェックが必要な状態 〈その他〉 （ （次の判定コードの中から あてはまるものを記録してください。） ５：要精検………精密検査が必要な状態 ）の所見についてご相談ください 有 無 ６：要治療………治療が必要な状態 総合判定 医療機関名 医療機関所在地 電話番号 歯科医師氏名 印
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