児童手当・特例給付 認定請求書 記入例 平成２７年１月１日に住民票をおいていたところを 選び○をつけて下さい。 北名古屋市外の場合、所得の審査のため請求者の児 童手当用所得証明書提出が必要です。ただし、請求 者の配偶者（妻・夫）が扶養親族となっていない場 合は生計を維持する程度の高いものの判定上、配偶 者の児童手当用所得証明書も必要となります。 原則、父母のいずれかで、恒常的に所得の高い 方が請求者となります。 所得に差がない場合は以下のことも考慮されま す。 ・どちらの健康保険の扶養に入っているか。 ・どちらの税法上の扶養親族とされているか。 個人番号の通知カード等をよく見てお間 違いのないように記入して下さい。 受 付 確 認 年 月 日 児童手当・特例給付 認定請求書 健康保険証をご確認下さい。 北名古屋市長あて 下記のとおり、児童手当・特例給付を申請します。 本届の審査のために必要な課税台帳等の調査を了承します。 請 求 者 キタナゴヤ タロウ 氏 名 北名古屋 太郎 ㊞ 性 別 昭和 50 年 5 月 5日 生 年 月 日 児童との続柄 父 ・ 母 その他 ( ) 男 ・ 女 個人番号 1 1 1 1 1 住 所 ) 職 業 加入年金 配偶者 の有無 1 1 1 1 1 1 1 熊之庄御榊６０番地 北名古屋市 保 護 者 配 偶 者 平成 28 年 1 月 10日 提 出 年 月 日 フリガナ ( カード式保険証などで、左上に「健康保 険被保険者証」と記載されている場合は 「被用者１.厚生年金等」に○をつけて下 さい。 北名古屋市国民健康保険の場合は「非被 用者1.国民年金」に○をつけて下さい。 ２０歳未満、その他の理由で未加入の方 は「非被用者２.未加入」に○をつけて下 さい。 確認の為、請求者の健康保険証をお持ち ください。郵送の場合は、コピーの同封 をお願いします。 電 話 番 号 0568 ‐ 22 ‐ 1111 請 求 者 １．市内 ２．市外 ３．国外 配 偶 者 １．市内 ２．市外 ３．国外 平成 27 年 １月１日の住所 １．会社員 ２．自営 ３．公務員 (勤務先で申請してください 独法は除く） ４．その他 ( ) ５．無職 被 用 者 非被用者 １．厚生年金等 (請求者の健康保険証の写しを添付してください） １．国民年金 ２．未加入 ３．生活保護 審査にあたり、公簿により課税情報を確認することに同意します。 (手当の支給にあたっては、配偶者の所得を確認する必要があります) 有・無 生年月日 昭和 平成 50 年 3 月 3 日 ※ 別居の場合のみ記入 氏 名 個人番号 北名古屋 花子 ㊞ 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 同居 ・ 別居 2 住 所 配 偶 者 の 職 業 １．会社員 ２．公務員 ３．無職 ４．その他 ( パート ) 支給要件児童 (１８歳に達した最初の３月３１日までの間にあるすべての児童） 配偶者（請求者の妻・夫）の状況を記入 して下さい。職業欄について、扶養内の パートタイマー等の場合は「４.その他」 に○をお願いします。 氏 名 続 柄 1 北名古屋 一郎 子 2 北名古屋 二郎 子 3 北名古屋 桜 子 生年月日 同居・別居 の別 監督・保護 の有無 生 計 関 係 H 10 ・ 4 ・ 1 同居 ・ 別居 有 ・ 無 同一 ・ 維持 H 15 ・ 5 ・ 1 同居 ・ 別居 有 ・ 無 同一 ・ 維持 H 20 ・ 6 ・ 1 同居 ・ 別居 有 ・ 無 同一 ・ 維持 4 H ・ ・ 同居 ・ 別居 有 ・ 無 同一 ・ 維持 5 H ・ ・ 同居 ・ 別居 有 ・ 無 同一 ・ 維持 備 考 ◎口座名義は請求者(保護者)名義のものでお願いします。（児童や配偶者の口座は登録できません） １８歳に達した最初の３月３１日までの 間にある全ての児童を記入して下さい。 支 払 希 望 金 融 機 関 (請求者名義のもの) 不 備 書 類 児童と別居している場合は、別紙「別居 監護申立書」（北名古屋市HPから印刷 できます）のご提出をお願いします。 また、児童が北名古屋市外に居住する場 合は児童の属する世帯全員の住民票を同 封して下さい。 銀行 信用金庫 農協 北名古屋 金融機関 コ ー ド 0 0 0 0 支店 出張所 西春 支店コード 0 0 0 普通口座 口座カナ氏名 口座番号 0 1 2 3 4 5 6 キタナゴヤ タロウ □健康保険証の写し □平成 年度所得証明書（父 ・ 母） □支払口座 □児童世帯の住民票 □その他( ) ◎記名押印に代えて署名することができます。 ◎住所等は申請に基づき住民基本台帳等の公簿により確認させていただきます。 口座名義人は請求者本人の口座に限ります。配偶 者や児童の口座は登録できません。 確認の為、通帳又はキャシュカードをお持ち下さ い。郵送の場合はコピーの同封をお願いします。 ○監督・保護の有無 子どもの面倒を見ているかどうかの有無です。単身赴任等で別居していて も、子どもとの関係が良好であり、連絡を取り合っていれば監護・保護の 有無は「有」となります。 ○生計の同一・維持 父母が子どもと同居し、共に生活をしていれば原則「同一」となります。 別居している場合でも、生計を支えている場合は「同一」となります。父 母以外の方（祖父母、叔父、叔母等）が生計費の大半を支出し、生計を維 持している場合は「維持」となります。
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