施設番号 患者番号 【担当麻酔科医】 資格 資格なし・認定医・専門医・指導医 麻酔科経験年数 1-5 年目・6-10 年目・11-15 年目・16-20 年目・21 年目以上 【患者背景】 【手術分類（該当手術を○で囲ってください）】 年齢 性別 男・女 身長(cm) 体重(kg) %VC（情報があれば） % FEV1.0%（情報があれば） % ASA-PS 大分類 小分類 a.脳神経・脳血管 2. 開頭 3. 穿頭 4. 血行再建 5. 血管内手術 2. 非内視鏡手術 3. 内視鏡手術 4. 経皮的手術 1. A-C Bypass (on pump) 2. A-C Bypass (off pump) 3. 先天性心疾患（根治術） 4. 先天性心疾患（姑息手術） 8. 先天性心疾患（血管内手術） 9. 弁膜症 14. その他の心臓手術 10. 胸部大動脈瘤（11 を除く） 11. 胸部大動脈瘤（血管内手術） 12. 腹部大動脈瘤（13 を除く） 13. 腹部大動脈瘤（血管内手術） 15. 大血管以外の動脈 1. 非内視鏡手術 2. 内視鏡手術 3. 経皮的手術 1. 非内視鏡手術 2. 内視鏡手術 3. 経皮的手術 4. 血管内手術 1. 非内視鏡手術 2. 内視鏡手術 3. 経尿道・膣的手術 4. 血管内手術 1. 全例 1. 全例 1. 全例 2. 非内視鏡手術 3. 内視鏡手術 2. 骨・関節 3. 末梢静脈 4. その他 1. 手術室内 2. 手術室外 1. 全例 1・2・3・4・5／E 予定手術時間 (hh:mm) b.胸腔・縦隔 ： 麻酔方法 吸入 ・ TIVA 硬膜外 あり ・ なし c.心臓・血管 【測定時(麻酔開始 1 時間後)の情報】 現在の状況 手術開始前・手術中・手術終了後 気道確保 挿管・気管切開・声門上器具 分離肺換気中 YES ・ NO 気腹中 YES ・ NO 体位 仰臥位・腹臥位・側臥位・ 載石位・座位・その他 頭低位 YES ・ NO バイタルサイン 心拍数 (beat/min) 血圧（収縮期／拡張期） d.胸腔＋腹部 SpO2 (%) EtCO2 e.上腹部内臓 【酸素濃度】 ご使用の 麻酔器の 仕様に沿 った方に 記載して 下さい FIO2 使用ガス Air ・ N2O Total flow L/min O2 L/min N2O L/min Air L/min 【設定換気条件（＊は実測値）】 いずれかに○をつけて、 値を記入して下さい VCV TV (ml) PCV f.下腹部内蔵 g.帝王切開 h.頭頚部・咽喉頭 k.胸壁・腹壁・会陰 m.脊椎 n.股関節・四肢 ＊ PC (cmH2O) p.検査 PEEP (cmH2O) RR (/min) x.その他 I:E PIP (cmH2O) ＊ □ PCV-VC 使用 注１．PCV-VC 使用時は「VCV」欄に記入し、□にチェックをお願いします。
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