＜第 11 回担当：辛島 Case 18-2015＞ 2015 年 9 月 28 日辛島聡志（済生会熊本病院研修医 2 年目）＜症例提示＞ Case 18-2015：A 41-Year-Old Woman with Decreased Vision in the Left Eye and Diplopia 左眼視力低下と複視を来した 41 歳女性【症例】41 歳、女性【主訴】左眼視力低下、複視【家族歴】母方の祖母がリンパ腫【既往歴】甲状腺機能低下症、慢性副鼻腔炎、顔面の帯状疱疹、乳房線維腺腫（手術済み）【アレルギー】埃などでアレルギーが出たことがある。薬剤アレルギーはない。【生活歴】夫、子供との 3 人暮らし、日中は仕事をしている。【嗜好歴】喫煙：なし、飲酒：機会飲酒【現病歴】 ●入院 7 週間前（晩夏）まで、特に心身に異常なく過ごしていた。 ●入院 7 週間前のある日左頭痛を自覚したが数時間続いた後に完全に寛解した。翌朝の起床時には左顔面の下眼瞼より下の範囲で感覚障害を認めた。A 病院を受診したが頭部単純 CT では出血性病変や腫瘍性病変などの異常を認めず、B 歯科でも異常は指摘されなかった。 ●入院 7 週間前～5 週間前その後、左顔面感覚障害は 2 週間で改善傾向にあったが、その間に左眼瞼下垂と複視が出現して増悪傾向にあった。C 病院を受診したが、頭部単純 CT と脳血管造影検査では左篩骨洞と蝶形骨洞の粘膜肥厚、両側上顎洞の液体貯溜を認めるのみで、血液検査では血算（白血球分画を含む）、一般生化学に異常はなく、尿検査では妊娠反応陰性であった。2 週間の抗菌薬投与を指示され、さらに数日後にガドリニウム造影頭部 MRI も行ったが、副鼻腔炎の所見のみで他に異常は認めなかった。眼科コンサルトにて両眼の視力低下はなく、複視に対しては眼帯で対応した。髄液検査（単純ヘルペスの DNA 検査を含む）に異常はなく、血液培養検査も陰性であった。 ●入院 2 週間前左眼窩周囲の疼痛が出現したが、圧迫感や頭痛は伴わなかった。 ●入院 1 週間前複視の増悪を伴うようになった。 C 病院での眼電図に異常はなかったが、左眼の視力低下と色盲を認めた。 ●入院 3 日前嘔気、嘔吐、めまいを伴うようになり、トイレで倒れた。このときは複視と左眼窩周囲の疼痛（NRS：5/10）を伴っていた。 ●入院前日 C 病院で造影頭部 MRI 検査が再度行われた。 ●入院日（第 1 病日） 1 頭部 MRI 後、D 病院を受診するよう指示された。精査加療目的に D 病院に入院となった。【身体所見】（第 1 病日）体温：37.4℃、その他のバイタルサインに異常なし、その他の一般身体所見に異常なし【神経学的所見】（第 1 病日）左眼は視力低下があり色の識別は不能対光反射（＋、±）、左軽度眼瞼下垂あり、左眼瞼裂は右に比べると狭小化左眼は上転、下転、内転が右眼と比べて拙劣、外転は不能（添付資料参照）左頬部の軽度感覚低下あり、顔面運動正常【眼科学的、耳鼻科学的身体所見】（第 1 病日）眼圧（13mmHg、11mmHg）、細隙灯顕微鏡検査では異常なし、眼球突出度（16mm、18mm）眼底検査では視神経乳頭は正常、視野検査では左眼で中心暗点があるも周囲の視野は正常鼻腔内は鼻甲介が肥大しているのみ【血液検査】（第 1 病日）血算（白血球分画を含む）、一般生化学に異常はない。尿検査では妊娠反応陰性、尿潜血（-）、尿蛋白（-）、ケトン体（1+）抗核抗体（+）、抗 ds-DNA 抗体（-）、抗 SS-A 抗体（+）、PR3-ANCA（-）、MPO-ANCA（-）【髄液検査】（第 2 病日）初圧：175mmH2O、単核球がごく少数あるも、その他に異常所見はない。オリゴクローナルバンド（-）、悪性細胞（-）【画像所見】頭部 CT（第 3 病日）、造影頭部 MRI（C 病院）は添付資料参照胸部レントゲン（第 2 病日）：肺野は清、リンパ節腫張を疑う所見はない。 2 3 4