インフルエンザ予防接種について訓練所では、風邪はもとよりインフルエンザが発生すると、集団感染につながり訓練の進行に大きな影響を及ぼす恐れがあります。特に 4 次隊はインフルエンザ流行期と重なりますので、是非、入所までにインフルエンザ予防接種を済ませて下さい（強い勧奨）。入所前に実施したインフルエンザ予防接種料は、申請に基づき実費（支給上限額は 3000 円）給付します。別添様式①「インフルエンザ予防接種立替払い請求書」に必要事項を記入の上、様式②「インフルエンザ予防接種領収証貼付用紙」に領収書を貼付し、① ②を併せて訓練所に持参して下さい。【注意】黄熱予防接種が必要な国へ派遣される方が、インフルエンザの予防接種を実施する場合は、先ず、インフルエンザの予防接種を訓練中の予防接種開始 5 週間前（12 月 9 日）までに実施し、その後に、黄熱予防接種を受けて下さい（インフルエンザの予防接種後は 1 週間、黄熱予防接種後は 4 週間、他の予防接種が出来ないためです）。＊訓練所予防接種開始日 2015 年 1 月 13 日(火)～【別紙】次頁以降に添付 ●様式① ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ予防接種立替払い請求書 ●様式② ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ予防接種領収書貼付用紙様式 ① ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ予防接種立替払い請求書西暦年月日（請求書作成日）独立行政法人国際協力機構出納命令役殿 JOCV 青年海外協力隊/ SV シニア海外ボランティア(○で囲む) 平成 26 年度 4 次隊派遣予定国：職種：（フリガナ）氏名（漢字）: 印＊サインは不可金円上記金額を、訓練入所前インフルエンザ予防接種料として立替払いしましたので請求します。（注）選考時に届け出た銀行口座（本人名義のみ）に振り込まれます。（2015 年 1 月 6 日現在、登録口座）支給金額の上限は 3,000 円までです。 ----------------------------------------------------------------JICA 確認欄 □請求書 □領収書決定金額円（JICA が決定）様式ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ予防接種領収証貼付用紙 ② 派遣国職種氏名この用紙には、ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ予防接種領収証（オリジナル）を貼ってください。 ※コピーは支給の対象になりません。 ① 領収証はこの枠内に貼付して下さい。 ② 領収証を貼付する前に必ず以下の必要事項を確認し各項目にレを付け、その上で領収証の貼付をお願いします。 □ 医療機関が発行した「領収証」であるか。 ※ 原則としてレシートは受け付けません。（やむを得ずレシートのみを提出する場合であっても、以下の全項目を満たしている必要があります。また、レシートに「受診項目の明細」等を添付して提出する場合も同様に以下の項目を必ずチェックして下さい。） □ 領収証宛名に本人氏名が記入してあるか。 □ 金額が明記されているか。 □ 但し書きに（「ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ予防接種料」）であることが明記されているか。（治療費、投薬費、処方箋料等は支給の対象となりません。） □ 医療機関名が明記されているか。 □ 医療機関の領収印があるか。 □ 外国語で記入された領収証の場合、和訳がついているか。 ※ 上記を満たしていない場合、支給の対象とならないことがあります。立替払い請求書、領収証貼付用紙をまとめ、入所時に訓練所に提出して下さい。